過去問から学びましょう。

今日は健康保険法です。

まず、保険外併用療養費について条文を読んでみましょう。

「評価療養」とは

　厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養その他の療養であって、療養の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として厚生労働大臣が定めるもの

「患者申出療養」とは

　高度の医療技術を用いた療養であって、当該療養を受けようとする者の申出に基づき、療養の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として厚生労働大臣が定めるもの

「選定療養」とは

　被保険者の選定に係る特別の病室の提供その他の厚生労働大臣が定める療養

では、過去問をどうぞ！

【R4年選択式】

　保険外併用療養費の対象となる選定療養とは、「被保険者の選定に係る特別の病室の提供その他の厚生労働大臣が定める療養」をいい、厚生労働省告示「厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養」第2条に規定されている選定療養として、第1号から第11号が掲げられている。

　そのうち第4号によると、「病床数が＜　A　＞の病院について受けた初診(他の病院又は診療所からの文書による紹介がある場合及び緊急その他やむを得ない事情がある場合に受けたものを除く。)と規定されており、第7号では、「別に厚生労働大臣が定める方法により計算した入院期間が＜　B　＞を超えた日以後の入院及びその療養に伴う世話その他の看護(別に厚生労働大臣が定める状態等にある者の入院及びその療養に伴う世話その他の看護を除く。)」と規定されている。

＜選択肢＞

①　９０日　　　②　１２０日　　　③　１５０日　　　④　１８０日

⑤　１５０以上　　　⑥　２００以上　　　⑦　１８０以上　　　⑧　２５０以上

【解答】

A　⑥　２００以上

B　④　１８０日

（平18.9.12厚生労働省告示第495号)

択一式の過去問もどうぞ!

①【R4年出題】

　患者自己負担割合が3割である被保険者が保険医療機関で保険診療と選定療養を併せて受け、その療養に要した費用が、保険診療が30万円、選定療養が10万円であるときは、被保険者は保険診療の自己負担額と選定療養に要した費用を合わせて12万円を当該保険医療機関に支払う。

【解答】

①【R4年出題】　×

　イメージ図をご覧ください。

　「選定療養」の部分は全額患者負担になるのがポイントです。

　「保険外併用療養費」は、通常は「療養の給付」に当たる部分です。

　被保険者は保険診療の自己負担額（30万円の3割）と、選定療養に要した費用（10万円）を合わせて19万円を支払います。

（第86条第2項）

②【H28年出題】

　被保険者が予約診療制をとっている病院で予約診療を受けた場合には、保険外併用療養費制度における選定療養の対象となり、その特別料金は、全額自己負担となる。

【解答】

②【H28年出題】　〇

　予約診療は、保険外併用療養費制度の選定療養の対象となります。

（平18.9.12厚生労働省告示第495号)

③【H26年出題】

　被保険者が病床数100床以上の病院で、他の病院や診療所の文書による紹介なしに初診を受けたとき、当該病院はその者から選定療養として特別の料金を徴収することができる。ただし、緊急その他やむを得ない事情がある場合に受けたものを除く。

【解答】

③【H26年出題】　×

　選定療養の対象になるのは、100床以上ではなく、200床以上の病院です。

（平18.9.12厚生労働省告示第495号)