令和３年の問題から、応用問題を振り返りましょう。

今日は健康保険法です。

では、どうぞ！

①【R3年問９E】

　被保険者又はその被扶養者において、業務災害（労災保険法第７条第1項第1号に規定する、労働者の業務上の負傷、疾病等をいう。）と疑われる事例で健康保険の被保険者証を使用した場合、保険者は、被保険者又はその被扶養者に対して、まずは労災保険法に基づく保険給付の請求を促し、健康保険法に基づく保険給付を留保することができる。

【解答】

①【R3年問９E】　〇

　被保険者が副業として行う請負業務中の負傷や、被扶養者の請負業務やインターンシップ中の負傷などのように、労災保険の給付が受けられない場合は、原則として健康保険の給付が行われます。

　問題文のテーマは、「業務災害・通勤災害と疑われる事例で健康保険の被保険者証を使用した場合、健康保険の保険者は、まずは労災保険への請求を促し、健康保険の給付を留保することができるか？」というものです。

　回答は、

・　労災保険法の業務災害については健康保険の給付の対象外であり、また、労災保険法における通勤災害については労災保険からの給付が優先される。そのため、まずは労災保険の請求を促し、健康保険の給付を留保することができる。

・　ただし、保険者において、健康保険の給付を留保するに当たっては、関係する医療機関等に連絡を行うなど、十分な配慮を行うこと。

とされています。

（法第1条　平成25.8.1事務連絡）

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②【H28年出題】

　被保険者が副業として行う請負業務中に負傷した場合等、労働者災害補償保険の給付を受けることのできない業務上の傷病等については、原則として健康保険の給付が行われる。

③【H30年出題】

　被保険者が通勤途上の事故で死亡したとき、その死亡について労災保険法に基づく給付が行われる場合であっても、埋葬料は支給される。

【解答】

②【H28年出題】　〇

請負業務中に負傷した場合、「業務」ではあっても労働者ではないので労災保険の給付の対象にはなりません。このような労災保険の給付を受けることのできない業務上の傷病等については、原則として健康保険の給付が行われます。

（法第1条　平成25.8.1事務連絡）

③【H30年出題】　×

　「通勤災害」は健康保険の対象ですが、労災保険からの給付が優先されます。労災保険の給付を受けることができる場合には、健康保険の保険給付は行われませんので、問題文の場合は、埋葬料は支給されません。

（法第55条）

穴埋めで条文を確認しましょう！

第1条　（目的）

　健康保険法は、労働者又はその被扶養者の業務災害（＜　A　＞第７条第１項第１号に規定する業務災害をいう。）以外の疾病、負傷若しくは死亡又は出産に関して保険給付を行い、もって国民の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする。

第55条　（他の法令による保険給付との調整）

　被保険者に係る療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、傷病手当金、埋葬料、家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費若しくは家族埋葬料の支給は、同一の＜　B　＞について、労働者災害補償保険法、国家公務員災害補償法又は地方公務員災害補償法若しくは同法に基づく条例の規定によりこれらに相当する給付を受けることができる場合には、行わない。

【解答】

A　労働者災害補償保険法

B　疾病、負傷又は死亡