過去問で解ける問題をみていきましょう。

今日は健康保険法です。

条文を読んでみましょう。

　療養費は、「療養の給付等を行うことが困難であると認めるとき」又は「保険医療機関等以外の病院等から診療等を受けた場合に、保険者がやむを得ないものと認めるとき」に「療養の給付等」に代えて、「現金」で支給されます。

過去問をどうぞ！

①【H27年出題】

　被保険者が無医村において、医師の診療を受けることが困難で、応急措置として緊急に売薬を服用した場合、保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養費の支給を受けることができる。

②【R1年出題】　

　保険者は、訪問看護療養費の支給を行うことが困難であると認めるときは、療養費を支給することができる。

③【H21年出題】

　現に海外にある被保険者からの療養費等の支給申請は、原則として、事業主等を経由して行わせるものとし、その支給決定日の外国為替換算率（売レート）を用いて算定した療養費等を保険者が直接当該被保険者に送金することになっている。

④【R3年出題】

　療養費の額は、当該療養（食事療養及び生活療養を除く。）について算定した費用の額から、その額に一部負担金の割合を乗じて得た額を控除した額及び当該食事療養又は生活療養について算定した費用の額から食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額を控除した額を基準として、保険者が定める。

【解答】

①【H27年出題】　〇　

　無医村で、応急措置として緊急に売薬を服用した場合は、「療養の給付を行うことが困難であると認めるとき」として、療養費が支給されます。

（S13.8.20社庶第1629号）

②【R1年出題】　×　

　療養費の対象になるのは、「療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費」の支給を行うことが困難であると認めるときです。訪問看護療養費の支給を行うことが困難であると認めるときは、療養費の対象になりません。

③【H21年出題】　×

　現に海外にある被保険者からの療養費等の支給申請は、原則として、事業主等を経由して行わせ、「その受領は事業主等が代理して行う」ものとし、「国外への送金は行わない」ことになっています。「療養費等を保険者が直接当該被保険者に送金する」は誤りです。

　なお、海外における療養費等の支給額の算定に用いる邦貨換算率は、その支給決定日の外国為替換算率(売レート)を用います。

（S56.2.25保険発第10号・庁保険発第２号)

④【R3年出題】　〇

　療養費の額は、

療養について算定した費用の額　－　一部負担金の割合を乗じて得た額

＋

食事療養（又は生活療養）について算定した費用　－　食事療養標準負担額（又は生活療養標準負担額）

を基準として、保険者が定めます。

（第87条第2項）

では、令和5年の問題をどうぞ！

①【R5年出題】

　単に保険医の診療が不評だからとの理由によって、保険診療を回避して保険医以外の医師の診療を受けた場合には、療養費の支給は認められない。

②【R5年出題】

　現に海外にいる被保険者からの療養費の支給申請は、原則として、事業主等を経由して行わせ、その受領は事業主等が代理して行うものとし、国外への送金は行わない。

【解答】

①【R5年出題】　〇

　単に保険診療が不評だからとの理由で、保険診療を回避した場合は、療養費の支給は認められません。

　また、緊急疾病で他に適当な保険医が居るにかかわらず、好んで保険医以外の医師について診療又は手当を受けた時には、療養費は支給しないこととされています。

（S24.6.6保文発第1017号）

②【R5年出題】　〇　

　問題文にプラスして、以下の点もポイントです。

・現に海外にある被保険者の療養費等の支給に係る照会は、事業主等を経由して行う。

・海外における療養費等の支給額の算定に用いる邦貨換算率は、その支給決定日の外国為替換算率(売レート)を用いる。

（S56.2.25保険発第10号・庁保険発第２号)