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社会保険労務士合格研究室
健康保険法「労災保険との調整」
R8-179 02.19
健康保険と業務災害との調整
健康保険は、労働者又はその被扶養者の業務災害以外の疾病、負傷、死亡、出産に関して保険給付を行います。
条文を読んでみましょう
法第1条（目的） この法律は、労働者又はその被扶養者の業務災害(労働者災害補償保険法第７条第１項第１号に規定する業務災害をいう。)以外の疾病、負傷若しくは死亡又は出産に関して保険給付を行い、もって国民の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする。 |
■健康保険では、「業務災害以外」の傷病等について保険給付を行います。
例えば、被保険者が副業として行う請負業務中に負傷した場合や、被扶養者が請負業務やインターンシップ中に負傷した場合などは業務災害ではありませんので、労災保険からの給付が受けられません。
そのような場合は健康保険の給付を受けられます。
（平25.8.14事務連絡）
法第53条の２ (法人の役員である被保険者又はその被扶養者に係る保険給付の特例) 被保険者又はその被扶養者が法人の役員(業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。)であるときは、当該被保険者又はその被扶養者のその法人の役員としての業務(被保険者の数が５人未満である適用事業所に使用される法人の役員としての業務であって厚生労働省令で定めるものを除く。)に起因する疾病、負傷又は死亡に関して保険給付は、行わない。
則第52条の２ 法第53条の２の厚生労働省令で定める業務は、当該法人における従業員(同条に規定する法人の役員以外の者をいう。)が従事する業務と同一であると認められるものとする。 |
■被保険者（被扶養者含む）が法人の役員である場合、その法人の役員としての業務に起因する負傷等は、労災保険の給付の対象ではありません。
労災保険からの給付が受けられない場合は、健康保険の対象となりますが、法人の役員の業務上の負傷については、使用者側の責めに帰すべきものであるため、労使折半の健康保険から保険給付を行うことは適当でないと考えられるため、原則として健康保険の対象外とされます。
■被保険者が５人未満の適用事業所に使用される法人の役員について
→ 被保険者が５人未満の適用事業所に使用される法人の役員については、その事業の実態を踏まえ、傷病手当金を含めて健康保険の保険給付の対象となります。
なお、保険給付の対象になるのは、「当該法人における従業員が従事する業務と同一であると認められるもの」のみです。
（平25.8.14事務連絡）
過去問を解いてみましょう
①【H28年出題】
被保険者が副業として行う請負業務中に負傷した場合等、労働者災害補償保険の給付を受けることのできない業務上の傷病等については、原則として健康保険の給付が行われる。
【解答】
①【H28年出題】 〇
「副業として行う請負業務」中に負傷しても、労災保険の業務災害にはなりません。
健康保険は、業務災害(労働者災害補償保険法第７条第１項第１号に規定する業務災害をいう。)以外の傷病等について保険給付を行いますので、労災保険の給付を受けることのできない業務上の傷病等については、健康保険の対象となります。
（平25.8.14事務連絡）
②【R4年出題】
被保険者又は被扶養者の業務災害（労災保険法第7条第1項第1号に規定する、労働者の業務上の負傷、疾病等をいう。）については健康保険法に基づく保険給付の対象外であり、労災保険法に規定する業務災害に係る請求が行われている場合には、健康保険の保険給付の申請はできない。
【解答】
②【R4年出題】 ×
「労災保険給付の請求が行われている場合であっても、結果として業務上の事由であると認められない事例があることから、健康保険の保険者は、健康保険給付の申請を行うことが可能であることを被保険者に周知することに努める」とされています。
（平24.6.20事務連絡）
③【H26年出題】
被保険者の数が５人未満である適用事業所に使用される法人の役員としての業務（当該法人における従業員が従事する業務と同一であると認められるものに限る。）に起因する疾病、負傷又は死亡に関しては、傷病手当金を含めて健康保険から保険給付が行われる。
【解答】
③【H26年出題】 〇
被保険者の数が５人未満である適用事業所に使用される法人の役員としての業務に起因する疾病、負傷又は死亡に関しては、傷病手当金を含めて健康保険から保険給付が行われます。
なお、対象になる業務は、当該法人における従業員が従事する業務と同一であると認められるものに限られます。
④【H30年出題】
被保険者が５人未満である適用事業所に所属する法人の代表者は、業務遂行の過程において業務に起因して生じた傷病に関しても健康保険による保険給付の対象となる場合があるが、その対象となる業務は、当該法人における従業員（健康保険法第53条の２に規定する法人の役員以外の者をいう。）が従事する業務と同一であると認められるものとされている。
【解答】
④【H30年出題】 〇
被保険者が５人未満である適用事業所に所属する法人の代表者は、業務遂行の過程において業務に起因して生じた傷病に関しても健康保険による保険給付の対象となる場合があります。
⑤【R4年出題】
被保険者の数が５人以上である適用事業所に使用される法人の役員としての業務（当該法人における従業員が従事する業務と同一であると認められるものに限る。）に起因する疾病、負傷又は死亡に関しては、傷病手当金を含めて健康保険から保険給付が行われる。
【解答】
⑤【R4年出題】 ×
被保険者の数が「５人以上」である適用事業所に使用される法人の役員としての業務に起因する疾病等に関しては、健康保険の保険給付の対象外です。
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