高額療養費の計算の基本を確認します。

今回は

・数字、計算はありません

・70歳未満の高額療養費についてです

図でイメージしましょう

下の図をご覧ください

条文を読んでみましょう

過去問を解きながらポイントをおさえましょう

★食事療養標準負担額、生活療養標準負担額又は保険外併用療養に係る自己負担分の扱い

①【R5年出題】

　高額療養費は公的医療保険による医療費だけを算定の対象にするのではなく、食事療養標準負担額、生活療養標準負担額又は保険外併用療養に係る自己負担分についても算定の対象とされている。

【解答】

①【R5年出題】　×

　「食事療養標準負担額」、「生活療養標準負担額」、「保険外併用療養に係る自己負担分」は、高額療養費の算定の対象になりません。

★高額療養費は暦月単位で算定

②【H24年出題】

　被保険者が3月15日から4月10日まで同一の医療機関で入院療養を受けた場合は、高額療養費は3月15日から3月31日までの療養に係るものと、4月1日から4月10日までの療養に係るものに区分される。

【解答】

②【H24年出題】　〇

　高額療養費は、「同一月内」の医療費で算定されます。

　同一月とは、暦月（1日～末日）ですので、問題文の高額療養費は「3月15日から3月31日まで」と、「4月1日から4月10日まで」に区分されます。

★同一月に内科と歯科で受診した場合

③【H27年出題】

　同一の月に同一の保険医療機関において内科及び歯科をそれぞれ通院で受診したとき、高額療養費の算定上、１つの病院で受けた療養とみなされる。

【解答】

③【H27年出題】　×

　高額療養費の算定上、自己負担額は、医療機関ごとに計算されるのが原則です。

　ただし、同一の月・同一の保険医療機関でも、医科及び歯科は、それぞれで別で計算します。１つの病院で受けた療養とはみなされません。

（昭48.10.17保険発第95号・庁保険発第18号)

★同一の月に入院と通院がある場合

④【R7年出題】

　同一の月に同一の保険医療機関において、入院中に脳神経外科で手術し、退院後に外来で脳神経内科を受診した場合、高額療養費の算定上、同一の保険医療機関で受けた療養とみなされる。

【解答】

④【R7年出題】　×

　高額療養費の算定上、同一医療機関でも、「入院診療分」と「通院診療分」とは、それぞれ区別されます。同一の保険医療機関で受けた療養とはみなされません。

（昭48.10.17保険発第95号・庁保険発第18号)

★夫婦がともに被保険者である場合

⑤【H30年出題】

　高額療養費の算定における世帯合算は、被保険者及びその被扶養者を単位として行われるものであり、夫婦がともに被保険者である場合は、原則としてその夫婦間では行われないが、夫婦がともに70歳以上の被保険者であれば、世帯合算が行われる。

【解答】

⑤【H30年出題】　×

＜世帯合算について＞

・例えば、同一月に、一人で、複数の医療機関で受診した場合、70歳未満の場合は、医療機関ごとの自己負担額が21,000円以上のものを合算することができます。（70歳以上は、すべて合算できます。）

・被保険者及びその被扶養者を単位として世帯合算も行われます

・夫婦がともに被保険者である場合は、その夫婦間では世帯合算は行われません。夫婦がともに70歳以上でも同じです。

★同一月内で保険者が変わった場合

⑥【H29年出題】

　全国健康保険協会管掌健康保険の被保険者が適用事業所を退職したことにより被保険者資格を喪失し、その同月に、他の適用事業所に就職したため組合管掌健康保険の被保険者となった場合、同一の病院で受けた療養の給付であったとしても、それぞれの管掌者ごとにその月の高額療養費の支給要件の判定が行われる。

【解答】

⑥【H29年出題】　〇

　同一月に、全国健康保険協会管掌健康保険の被保険者から組合管掌健康保険の被保険者となった場合、同一の病院で受けた療養の給付であったとしても、それぞれの管掌者ごとにその月の高額療養費の支給要件の判定が行われます。

(昭48.11.7／保険発第99号／庁保険発第21号／)

★自己負担限度額を超える一部負担金の支払いの免除

⑦【R7年出題】

　高額療養費制度において、自己負担限度額を超える一部負担金の支払いの免除については、限度額適用認定証等を提示した場合だけではなく、健康保険証としての利用登録を行ったマイナンバーカード（以下「マイナ保険証」という。）により保険資格の確認を行う場合についても対象となっており、マイナ保険証を利用する場合には、医療機関等の窓口において、限度額適用認定証等を提示せずとも、自己負担限度額を超える一部負担金の支払いが免除される。

【解答】

⑦【R7年出題】　〇

・高額療養費は、各月について支払った一部負担金等の額が自己負担限度額を超えた場合に、翌月以降に支給されること(償還払い)となっています。

・健康保険法施行規則第103条の2第2項等の規定に基づき、被保険者からの申請に応じて医療保険者等が交付する「限度額適用認定証等」を医療機関等の窓口で提示した場合には、自己負担限度額を超える一部負担金の支払いが免除されることになっています。

・自己負担限度額を超える一部負担金の支払いの免除については、限度額適用認定証等を提示した場合だけでなく、マイナ保険証により保険資格の確認を行う場合についても対象となっています。マイナ保険証を利用する場合には、医療機関等の窓口において、限度額適用認定証等を提示せずとも、自己負担限度額を超える一部負担金の支払いが免除されます。

（令6.3.28保発0328第6号)

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