高額介護合算療養費の支給要件の考え方

★　高額介護合算療養費は、「医療保険上の世帯」を単位として、計算期間(前年8月1日から7月31日までの期間をいう。)の末日(以下「基準日」という。)にその世帯に属する者に関し、「費用負担者」である被保険者等が、当該計算期間に負担した「自己負担額」の合算額が、「介護合算算定基準額」に「支給基準額」を加えた額を超える場合に支給されます。ただし、医療に係る自己負担額又は介護に係る自己負担額のいずれかが0円である場合は支給されません。

（平成21.4.30保保発第0430001号)

　条文を読んでみましょう

ポイントを過去問で確認しましょう

★支給基準額

①【H25年選択式】

　高額介護合算療養費は、介護合算一部負担金等世帯合算額が介護合算算定基準額に支給基準額を加えた額を超える場合に支給される。この支給基準額とは、高額介護合算療養費の支給の事務の執行に要する費用を勘案して厚生労働大臣の定める額のことであり、その額は＜　A　＞円である。

（選択肢）

①　500　　②　1,000　　③　10,000　　④　21,000

【解答】

①【H25年選択式】

＜A＞　　①500

（令43条の２、平20.3.31厚生労働省告示第225号)

★高額介護合算療養費の計算期間と計算方法

②【H25年出題】

　高額介護合算療養費は、計算期間（前年8月1日から7月31日までの1年間）の末日において健康保険の被保険者及びその被扶養者についてそれぞれ個別に算定し支給する。

【解答】

②【H25年出題】　×

　高額介護合算療養費は、健康保険の被保険者及びその被扶養者について「それぞれ個別に」ではなく、合算して算定し支給されます。

　ちなみに、計算期間は、前年8月1日から7月31日までの1年間です。

(平21.4.30保保発第0430001号)

★保険者が変更になった場合

③【R2年出題】

　高額介護合算療養費に係る自己負担額は、その計算期間（前年の8月1日からその年の7月31日）の途中で、医療保険や介護保険の保険者が変更になった場合でも、変更前の保険者に係る自己負担額と変更後の保険者に係る自己負担額は合算される。

【解答】

③【R2年出題】　〇

　計算期間の途中で、医療保険や介護保険の保険者が変更になった場合でも、変更前の保険者に係る自己負担額と変更後の保険者に係る自己負担額は合算されます。

(平21.4.30保保発第0430001号)

★算定対象となる自己負担額

④【H28年出題】

70歳未満の被保険者又は被扶養者の受けた療養について、高額療養費を算定する場合には、同一医療機関で同一月内の一部負担金等の額が21,000円未満のものは算定対象から除かれるが、高額介護合算療養費を算定する場合には、それらの費用も算定の対象となる。

【解答】

③【H28年出題】　×

70歳未満の被保険者又は被扶養者の受けた療養について、高額介護合算療養費を算定する場合にも、21,000円未満のものは除かれます。

(平21.4.30保保発第0430001号)

★高額療養費が支給されているとき

④【H30年出題】

　高額介護合算療養費は、健康保険法に規定する一部負担金等の額並びに介護保険法に規定する介護サービス利用者負担額及び介護予防サービス利用者負担額の合計額が、介護合算算定基準額に支給基準額を加えた額を超える場合に支給される。高額介護合算療養費は、健康保険法に基づく高額療養費が支給されていることを支給要件の1つとしており、一部負担金等の額は高額療養費の支給額に相当する額を控除して得た額となる。

【解答】

④【H30年出題】　×

　「健康保険法に基づく高額療養費が支給されていること」は、高額介護合算療養費の支給要件ではありません。

なお、高額療養費が支給されている場合は、高額療養費の支給額に相当する額を控除して計算されます。

★介護保険から高額医療合算介護サービス費又は高額医療合算介護予防サービス費が支給される場合

⑤【R1年出題】

　高額介護合算療養費は、一部負担金等の額並びに介護保険の介護サービス利用者負担額及び介護予防サービス利用者負担額の合計額が著しく高額である場合に支給されるが、介護保険から高額医療合算介護サービス費又は高額医療合算介護予防サービス費が支給される場合には支給されない。

【解答】

⑤【R1年出題】　×

　高額介護合算療養費制度に当たるものは、介護保険では、「高額医療合算介護サービス費又は高額医療合算介護予防サービス費」といいます。

　医療と介護の自己負担分の比率分が、それぞれ健康保険と介護保険から支給されます。

　介護保険から高額医療合算介護サービス費又は高額医療合算介護予防サービス費が支給される場合には支給されないということはありません。

(平成21.4.30保保発第0430001号)

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