「療養の給付等を行うことが困難である」、「保険者がやむを得ないと認めるとき」は、療養の給付等に代えて「療養費」が支給されます。

　療養費は、「現金給付」です。

療養費について条文を読んでみましょう

療養費の額を図でイメージしましょう

・支払った額がそのまま払い戻されるのではありません

・保険診療の範囲で計算されます

令和8年の問題を解いてみましょう

【R8年問1-Ｃ】

　保険者は、療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給（以下この項において「療養の給付等」という。）を行うことが困難であると認めるとき、又は被保険者が保険医療機関等以外の病院、診療所、薬局その他の者から診療、薬剤の支給若しくは手当を受けた場合において、保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給することができる。保険者がやむを得ないものと認める場合とは、疾病又は負傷等に際し直に診療又は手当を受けなければならないため、保険医のところに行って診療又は手当を受ける時間的余裕のない場合等通常の場合において保険医を選定することが不能又は著しく困難と認められる状態をいう。

【解答】

【R8年問1-Ｃ】　〇

　保険者は、療養の給付等を行うことが困難であると認めるとき、又は、保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給することができます。

「保険者がやむを得ないものと認める場合」とは？

→　その地方に保険医がいない場合又は保険医はいても、その者が傷病等のために、診療に従事することができない場合等には、療養費の支給が認められます。ただし、単に保険診療が不評の理由によって保険診療を回避した場合には、療養費の支給は認められません。

→　緊急疾病で他に適当な保険医が居るにかかわらず、好んで保険医以外の医師について診療又は手当を受けた時には、療養費は支給されません。

→　例えば疾病又は負傷等に際し直に診療又は手当を受けなければならないため、保険医の処に行って診療又は手当を受ける時間的余裕のない場合等通常の場合において保険医を選定することが不能又は著しく困難と認められる状態をいいます。

（昭和24.6.6保文発1017号)

過去問も解いてみましょう

①【R1年出題】

　保険者は、訪問看護療養費の支給を行うことが困難であると認めるときは、療養費を支給することができる。

【解答】

①【R1年出題】　×

　保険者が療養費を支給することができるのは、「療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給」を行うことが困難であると認めるときです。「訪問看護療養費」は対象外です。

②【R5年出題】

　単に保険医の診療が不評だからとの理由によって、保険診療を回避して保険医以外の医師の診療を受けた場合には、療養費の支給は認められない。

【解答】

②【R5年出題】　〇

　単に保険医の診療が不評だからとの理由によって、保険診療を回避して保険医以外の医師の診療を受けた場合は、療養費は支給されません。

（昭和24.6.6保文発1017号)

③【R3年出題】

　療養費の額は、当該療養（食事療養及び生活療養を除く。）について算定した費用の額から、その額に一部負担金の割合を乗じて得た額を控除した額及び当該食事療養又は生活療養について算定した費用の額から食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額を控除した額を基準として、保険者が定める。

【解答】

③【R3年出題】　〇

　食事療養及び生活療養についても療養費の対象です。

例えば、食事療養を受けた場合は「当該食事療養について算定した費用の額から食事療養標準負担額を控除した額」を基準として、保険者が定めた額となります。

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