どの科目でも給付制限の問題はしっかり覚えておけば得点源です。

これは慣れるが勝ちです！

今日は健康保険法の給付制限に慣れましょう。

さっそく、問題を解いてみましょう！

①　H11年出題

被保険者の死亡の原因が自殺である場合、故意に事故を起こしたものとして、埋葬料は支給されない。

②　H23年出題

　被保険者が闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、その給付の全部について行わないものとする。

③　オリジナル

　保険者は、保険給付を受ける者が、正当な理由なしに、文書その他の物件の提出若しくは提示命令に従わず、又は職員の質問若しくは診断に対して答弁若しくは受診を拒んだときは、保険給付は、行わない。

④　H22年出題

　保険者は、被保険者又は被保険者であった者が、正当な理由なしに療養に関する指示に従わないときは、保険給付の全部または一部を行わないことができる。

⑤　H14年出題

　保険者は、偽りその他の不正の行為によって保険給付を受け又は受けようした者に対して、保険給付の全部又は一部を6か月間以内の期間において不支給とすることができるとされているが、この給付制限は傷病手当金と出産手当金に限られ、また、偽りその他の不正の行為があった日から1年を経過したときは不支給の対象とはならない。

【解答】

①　H11年出題　　×

★故意の犯罪行為又は故意　→　保険給付は行わない（絶対的給付制限）

ポイント

・　自殺の場合　→　自殺は故意に基づく事故。しかし、埋葬料は支給される。

・　自殺未遂の場合　→　精神疾患等が原因の場合は、「故意」には当たらないので保険給付は行われる。

②　H23年出題　×

「全部について行わない」ではなく、「全部又は一部を行わないことができる」

★闘争、泥酔、著しい不行跡　→全部又は一部を行わないことができる

給付制限をする・しないなどは保険者が任意に決めることができる。

③　オリジナル　×

「保険給付は行わない（絶対的給付制限）」ではなく、「全部又は一部を行わないことができる」

★命令に従わない場合等　→　全部又は一部を行わないことができる

④　H22年出題　×

「全部または一部」ではなく「一部」を行わないことができる。

★療養に関する指示に従わない　→　一部を行わないことができる

療養の指示に従わず治癒を遅らせた場合等は、保険者は保険給付の一部の給付制限はできるが、全部の給付制限はできない。

⑤　H14年出題　○

★不正行為　→　傷病手当金又は出産手当金の全部又は一部の給付制限ができる

偽りその他の不正の行為に対する給付制限のチェックポイント

・　支給制限の対象は「傷病手当金と出産手当金」

・　不支給の期間は「6か月間以内」

・　支給制限の決定ができるのは、偽りその他の不正の行為があった日から1年以内