過去問から学びましょう。

今日は健康保険法です。

　高額療養費の支給要件を条文で読んでみましょう。

高額療養費のイメージ（療養の給付の場合）

（例）

56歳・標準報酬月額が41万円の被保険者

1か月の医療費が100万円（一部負担金30万円）

・高額療養費算定基準額（自己負担限度額）は、

8万100円＋（100万円－26万7千円）×１％＝8万7430円です。

・高額療養費は、

30万円－8万7430円＝21万2570円です。

選択式の過去問をどうぞ！

①【R2年選択式】

　５０歳で標準報酬月額が41万円の被保険者が１つの病院において同一月内に入院し治療を受けたとき、医薬品など評価療養に係る特別料金が10万円、室料など選定療養に係る特別料金が20万円、保険診療に要した費用が70万円であった。この場合、保険診療における一部負担金相当額は21万円となり、当該被保険者の高額療養費算定基準額の算定式は「80,100円＋（療養に要した費用－267,000円）×1％」であるので、高額療養費は＜　A　＞となる。

＜選択肢＞

①７，３３０円

②８４，４３０円

③１２５，５７０円

④１２３，６７０円

【解答】

A　③１２５，５７０円

ポイント！

★評価療養に係る特別料金、選定療養に係る特別料金は計算に入れません。

★「高額療養費算定基準額」は自己負担限度額、「高額療養費」は支給される額です。

問われているのは、「高額療養費」です。間違えないようにしましょう。

「高額療養費算定基準額（自己負担限度額）」

80,100円＋（療養に要した費用（70万円）－267,000円）×1％＝84,430円

「高額療養費」

21万円－84,430円＝125,570円

（令42条）

②【H28年選択式】

　５５歳で標準報酬月額が83万円である被保険者が、特定疾病でない疾病による入院により、同一の月に療養を受け、その療養（食事療養及び生活療養を除く。）に要した費用が1,000,000円であったとき、その月以前の12か月以内に高額療養費の支給を受けたことがない場合の高額療養費算定基準額は、252,600円＋（1,000,000円－　　＜　B　＞）×1％の算定式で算出され、当該被保険者に支給される高額療養費は　　＜　C　＞となる。また、当該被保険者に対し、その月以前の12か月以内に高額療養費が支給されている月が３か月以上ある場合（高額療養費多数回該当の場合）の高額療養費算定基準額は、＜　D　＞となる。

＜選択肢＞

①40,070円

②42,980円

③44,100円

④44,400円

⑤45,820円

⑥80,100円

⑦93,000円

⑧140,100円

⑨267,000円

⑩558,000円

⑪670,000円

⑫842,000円

【解答】

B　⑫842,000円

C　⑤45,820円

D　⑧140,100円

（令第42条）

ポイント！

★Bについて

７０歳未満・標準報酬月額83万円以上の高額療養費算定基準額

252,600円＋（療養に要した費用－842,000円）×1％

252,600円は、842,000円の30％です。一部負担金として252600円支払っているということは、医療費が842,000円以上かかっているということです。

★Cについて

問われているのは、「高額療養費」です。

高額療養費算定基準額は

252,600円＋（1,000,000円－842,000円）×1％＝254,180円

高額療養費は

300,000円－254,180円＝45,820円

択一式の過去問もどうぞ！

①【H27年出題】

　高額療養費の支給要件、支給額等は、療養に必要な費用の負担の家計に与える影響及び療養に要した費用の額を考慮して政令で定められているが、入院時生活療養費に係る生活療養標準負担額は高額療養費の算定対象とならない。

【解答】

①【H27年出題】　〇

　入院時生活療養費に係る生活療養標準負担額、入院時食事療養に係る食事療養標準負担額、保険外併用療養費に係る自己負担額は高額療養費の算定対象となりません。

（令第41条）

②【R5年出題】

　高額療養費は公的医療保険による医療費だけを算定の対象にするのではなく、食事療養標準負担額、生活療養標準負担額又は保険外併用療養に係る自己負担分についても算定の対象とされている。

【解答】

②【R5年出題】　×

　食事療養標準負担額、生活療養標準負担額、保険外併用療養に係る自己負担分は算定対象になりません。

（令第41条）

③【H27年出題】

　同一の月に同一の保険医療機関において内科及び歯科をそれぞれ通院で受診したとき、高額療養費の算定上、１つの病院で受けた療養とみなされる。

【解答】

③【H27年出題】　×

　歯科診療と歯科診療以外の診療については、それぞれ別個の保険医療機関とみなされます。

　同一の月に同一の保険医療機関において内科及び歯科をそれぞれ通院で受診したときは、高額療養費の算定上、別個の病院で受けた療養とみなされます。

（令第43条第9項）

④【H23年出題】

　高額療養費の支給要件の取扱いでは、同一の医療機関であっても入院診療分と通院診療分はそれぞれ区別される。

【解答】

④【H23年出題】　〇

　同一の医療機関でも入院診療分と通院診療分は、高額療養費の支給要件の取扱いではそれぞれ区別されます。

（令第43条第10項）

⑤【H24年出題】

　被保険者が3月15日から4月10日まで同一の医療機関で入院療養を受けた場合は、高額療養費は3月15日から3月31日までの療養に係るものと、4月1日から4月10日までの療養に係るものに区分される。

【解答】

⑤【H24年出題】　〇

　高額療養費は、暦月単位で計算されます。