「過去問」で解ける問題を解説していきます。

今日は、健康保険法です。

まず、過去問からどうぞ！

【H27年出題】

　高額療養費の支給要件、支給額等は、療養に必要な費用の負担の家計に与える影響及び療養に要した費用の額を考慮して政令で定められているが、入院時生活療養費に係る生活療養標準負担額は高額療養費の算定対象とならない。

【解答】

【H27年出題】　〇

　入院時生活療養費に係る生活療養標準負担額は高額療養費の算定対象になりません。

条文を読んでみましょう。

　高額療養費は、一部負担金等の額が著しく高額なときに支給されます。

　「食事療養及び生活療養を除く。」の部分がポイントです。食事療養標準負担額、生活療養標準負担額は高額療養費の算定に含まれません。

　なお、保険外併用療養に係る自己負担分（差額ベッド代や先進医療にかかる費用など）も対象になりません。

では、令和5年の問題をどうぞ

【R5年出題】

　高額療養費は公的医療保険による医療費だけを算定の対象にするのではなく、食事療養標準負担額、生活療養標準負担額又は保険外併用療養に係る自己負担分についても算定の対象とされている。

【解答】

【R5年出題】　×　

　食事療養標準負担額、生活療養標準負担額、保険外併用療養に係る自己負担分は、算定の対象になりません。

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https://youtu.be/kcPo5Z1H2_Y?si=x5n6Ov3roaIi-8cS

令和5年度の選択式を振り返ります。

今日は健康保険法です。

Aは全国健康保険協会の業務に関する問題です。

条文を読んでみましょう。

　全国健康保険協会が管掌する業務のうち、①資格の取得・喪失の確認、②標準報酬月額・標準賞与額の決定、③保険料の徴収(任意継続被保険者に係るものを除く。)、④①～③に附帯する業務は、「厚生労働大臣」が行います。厚生年金保険と一体化している業務だからです。

　なお、全国健康保険協会の任意継続被保険者の保険料の徴収は、厚生労働大臣ではなく、全国健康保険協会が行います。任意継続被保険者は厚生年金保険に加入していないからです。

Ａには「厚生労働大臣」が入ります。

BからDは、高額療養費多数回該当の問題です。

　高額療養費多数回該当とは、療養のあった月以前の12月以内に既に高額療養費が支給されている月数が３月以上ある場合をいいます。

70歳未満で標準報酬月額が83万円以上の場合、高額療養費算定基準額は252,600円＋（医療費－842,000円）×1％ですが、多数回該当の場合は、140,100円となります。

　なお、高額療養費は、管掌する保険者が変わった場合は、高額療養費の支給回数は通算されません。

Ｂは「12か月」、Ｃは「140,100円」、Ｄは「通算されない」が入ります。

Eは出産手当金の問題です。

条文を読んでみましょう。

Eには、「98」が入ります。

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　健康保険の給付制限をチェックしましょう。

　条文を読んでみましょう。

過去問をどうぞ！

①【R3年出題】

　被保険者又は被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により、又は故意若しくは重過失により給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は行われない。

②【H23年出題】

　被保険者が闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、その給付の全部について行わないものとする。

③【H22年出題】

　保険者は、被保険者又は被保険者であった者が、正当な理由なしに療養に関する指示に従わないときは、保険給付の全部または一部を行わないことができる。

④【H28年出題】

　保険者は、保険給付を受ける者が、正当な理由なしに、文書の提出等の命令に従わず、又は答弁若しくは受診を拒んだときは、保険給付の全部又は一部を行わないことができる。

【解答】

①【R3年出題】　×

　被保険者又は被保険者であった者が、『自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせたとき』は、当該給付事由に係る保険給付は、行わない、です。

「重過失」は入りません。

②【H23年出題】　×

　被保険者が闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、『その全部又は一部を行わないことができる』です。

「給付の全部について行わないものとする。」は誤りです。

③【H22年出題】　×　

　保険者は、被保険者又は被保険者であった者が、正当な理由なしに療養に関する指示に従わないときは、『保険給付の一部』を行わないことができる、です。

「保険給付の全部または一部」は誤りです。

④【H28年出題】　〇　

　正当な理由なしに、文書の提出等の命令に従わず、又は答弁若しくは受診を拒んだときは、保険給付の『全部又は一部』を行わないことができる、です。 

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　健康保険の事務費についてみていきましょう。

条文を読んでみましょう。

　健康保険の事務費については、国が負担しています。

では、過去問をどうぞ！

①【H29年出題】

　健康保険事業の事務の執行に要する費用について、国庫は、全国健康保険協会に対して毎年度、予算の範囲内において負担しているが、健康保険組合に対しては負担を行っていない。

②【H23年選択式】

１　国庫は、毎年度、＜　A　＞の範囲内において、健康保険事業の事務(前期高齢者納付金等、後期高齢者支援金等及び日雇拠出金並びに＜　B　＞の納付に関する事務を含む。)の執行に要する費用を負担する。

２　健康保険組合に対して交付する国庫負担金は、各健康保険組合における＜　C　＞を基準として、厚生労働大臣が算定する。

３　上記２の国庫負担金については、＜　D　＞をすることができる。

【解答】

①【H29年出題】　×

　健康保険事業の事務の執行に要する費用については、全国健康保険協会だけでなく、健康保険組合に対しても、国庫が負担しています。

②【H23年選択式】

A　予算

B　介護納付金

C　被保険者数

D　概算払い

★介護納付金とは？

　介護保険の第2号被保険者（40歳～64歳）の介護保険料は、医療保険料と一体的に各医療保険者が徴収します。

　↓

　徴収した介護保険料は、「介護納付金」として社会保険診療報酬支払基金に納付します。

　↓

　社会保険診療報酬支払基金から、各市町村に交付されます。 

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https://youtu.be/qAG-M6mRh6g

　今日は、保険医療機関・保険薬局の指定をみていきます。

★厚生労働大臣の指定を受けた病院又は診療所　→　保険医療機関

★厚生労働大臣の指定を受けた薬局　→　保険薬局

　条文を読んでみましょう。

過去問をどうぞ！

①【H29年出題】

　保険医療機関又は保険薬局の指定は、病院若しくは診療所又は薬局の開設者の申請により、厚生労働大臣が行い、指定の日から起算して6年を経過したときは、その効力を失う。

②【H28年出題】

　保険医個人が開設する診療所は、病床の有無に関わらず、保険医療機関の指定を受けた日から、その指定の効力を失う日前6か月から同日前3か月までの間に、別段の申出がないときは、保険医療機関の指定の申出があったものとみなされる。

③【H22年出題】

　保険医療機関または保険薬局は、3か月以上の予告期間を設けて、その指定を辞退することができ、またその登録の抹消を求めることができる。　

【解答】

①【H29年出題】　〇

・保険医療機関又は保険薬局の指定は、病院若しくは診療所又は薬局の開設者の申請により、厚生労働大臣が行います。

※「厚生労働大臣の指定」の権限は、地方厚生局長又は地方厚生支局長に委任されています。（第205条、則第159条第1項）

・指定の効力は6年間です。

（法第68条）

②【H28年出題】　×

　「病床の有無に関わらず」が誤りです。

　「保険医療機関の指定を受けた日から、その指定の効力を失う日前6か月から同日前3か月までの間に、別段の申出がないときは、保険医療機関の指定の申出があったものとみなされる。」のは、保険医個人が開設する診療所です。「病院又は病床を有する診療所」は除かれます。

（法第68条第2項）

③【H22年出題】　×

　保険医療機関又は保険薬局は、「１月以上の予告期間」を設けて、その指定を辞退することができます。

（法第79条第1項）

　ちなみに、保険医又は保険薬剤師は、「１月以上の予告期間」を設けて、その登録の抹消を求めることができます。

（法第79条第2項）

　保険医療機関・保険薬局は、「指定」、「辞退」

　保険医・保険薬剤師は、「登録」、「抹消」です。 

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https://youtu.be/YdHPn1KpgUI

　定時決定の条文を読んでみましょう。

　今日は、報酬支払の基礎となった日数をみていきます。

過去問をどうぞ！

【H28年出題】

　標準報酬月額の定時決定等における支払基礎日数の取扱いとして、月給者で欠勤日数分に応じ給与が差し引かれる場合にあっては、その月における暦日の数から当該欠勤日数を控除した日数を支払基礎日数とする。

【解答】

【H28年出題】　×

4月、5月、6月における支払基礎日数の算定に当たっては、次によることとされています。

①　月給者については、各月の暦日数による。

②　月給者で欠勤日数分に応じ給与が差し引かれる場合は、就業規則、給与規程等に基づき事業所が定めた日数から当該欠勤日数を控除した日数による。

③　日給者については、各月の出勤日数による。　

　問題文の場合は、その月における暦日の数から欠勤日数を控除した日数ではなく、就業規則、給与規程等に基づき事業所が定めた日数から欠勤日数を控除した日数が、支払基礎日数となります。

（H18.5.12庁保険発第0512001号)

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https://youtu.be/kjqH5dOcFdE

　今日は、埋葬料と埋葬費をみていきましょう。

条文を読んでみましょう。

①埋葬料のポイント！

　→被保険者により生計を維持していた者に支給されます。

　　実際に埋葬を行うことが条件ではありません。

②埋葬費のポイント！

　→被保険者により生計を維持していた者がいないとき（＝埋葬料の支給を受けるべき者がいないとき）は、実際に「埋葬を行った者」に、5万円の範囲内で埋葬に要した費用（実費）が支給されます。

では、過去問をどうぞ！

①【H24年出題】

　埋葬料の支給要件にある「その者により生計を維持していた者」とは、被保険者により生計の全部若しくは大部分を維持していた者に限られず、生計の一部を維持していた者も含まれる。

②【H25年出題】

　埋葬を行う者とは、埋葬を行った者をいうのであるから、被保険者が死亡し社葬を行った場合には、たとえその被保険者に配偶者がいたとしても、配偶者には埋葬料は支給されない。

③【H28年出題】

　被保険者が死亡し、その被保険者には埋葬料の支給を受けるべき者がいないが、別に生計をたてている別居の実の弟が埋葬を行った場合、その弟には、埋葬料の金額の範囲内においてその埋葬に要した費用に相当する金額が支給される。

【解答】

①【H24年出題】　〇

　埋葬料の支給要件の「その者により生計を維持していた者」には、生計の一部を維持していた者も含まれます。

（S8.8.7保発502）

②【H25年出題】　×

　埋葬料は、埋葬を行った事実により支給されるのではなく、被保険者の死亡により支給されるものです。

　埋葬を行う者とは、実際に埋葬を行った者ではありません。埋葬を行うべき者のことですので、被保険者が死亡し社葬を行った場合で、その被保険者に配偶者がいた場合は、配偶者に埋葬料が支給されます。

③【H28年出題】　〇

　被保険者が死亡し、埋葬料の支給を受けるべき者がいない場合は、実際に埋葬を行った者に実費が支給されます。

　別に生計をたてている別居の実の弟が埋葬を行った場合は、実際に埋葬を行った弟に、埋葬料の金額の範囲内でその埋葬に要した費用（実費）が支給されます。 

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https://youtu.be/f5nemdi6b5U

今日は、延滞金の計算についてみていきましょう。

条文を読んでみましょう。

過去問をどうぞ！

①【H28年出題】

　適用事業所の事業主が納期限が5月31日である保険料を滞納し、指定期限を6月20日とする督促を受けたが、実際に保険料を完納したのが7月31日である場合は、原則として6月1日から7月30日までの日数によって計算された延滞金が徴収されることになる。

②【H27年選択】※改正による修正あり

　保険料その他健康保険法の規定による徴収金を滞納する者に督促した場合に保険者等が徴収する延滞金の割合については、同法附則第9条により当分の間、特例が設けられている。令和5年の租税特別措置法の規定による財務大臣が告示する割合は年0.4％とされたため、令和5年における延滞税特例基準割合は年1.4％となった。このため、令和5年における延滞金の割合の特例は、＜　A　＞までの期間については年＜　B　＞％とされ、＜　A　＞の翌日以後については年＜　C　＞％とされた。

【解答】

①【H28年出題】　〇

　延滞金は、「納期限の翌日」から「徴収金完納又は財産差押えの日の前日」までの期間の日数に応じて算定されます。

問題文の場合は、「納期限の翌日＝6月1日」から「完納の日の前日＝7月30日」までの日数によって計算します。

②【H27年選択】※改正による修正あり

A　納期限の翌日から3か月を経過する日

B2.4

C8.7

※延滞金の割合の特例の条文を読んでみましょう。

附則第9条　(延滞金の割合の特例)

　第181条第１項に規定する延滞金の年14.6％の割合及び年7.3％の割合は、当分の間、同項の規定にかかわらず、各年の延滞税特例基準割合が年7.3％の割合に満たない場合には、その年中においては、年14.6％の割合にあっては当該延滞税特例基準割合に年7.3％の割合を加算した割合とし、年7.3％の割合にあっては当該延滞税特例基準割合に年１％の割合を加算した割合(当該加算した割合が年7.3％の割合を超える場合には、年7.3％の割合)とする。

令和5年における延滞税特例基準割合は年1.4％です。

令和5年の延滞金の割合の特例は、

3か月を経過する日までの期間→1.4％＋1％＝2.4％

3か月を経過する日の翌日以後の期間→1.4％＋7.3％＝8.7％

となります。 

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https://youtu.be/n-CdeisKBeQ

　今日は、健康保険の「標準賞与額」をみていきましょう。

なお、賞与とは、「3か月を超える期間ごとに受けるもの」です。

条文を読んでみましょう。

では、過去問をどうぞ！

①【H28年出題】

　保険者等は、被保険者が賞与を受けた月において、その月に当該被保険者が受けた賞与額に基づき、これに千円未満の端数を生じたときは、これを切り捨てて、その月における標準賞与額を決定する。ただし、その月に当該被保険者が受けた賞与によりその年度における標準賞与額の累計額が５４０万円（第４０条第２項の規定による標準報酬月額の等級区分の改定が行われたときは、政令で定める額。）を超えることとなる場合には、当該累計額が５４０万円となるようその月の標準賞与額を決定し、その年度においてその月の翌月以降に受ける賞与の標準賞与額は零とする。

②【H29年出題】

　前月から引き続き被保険者であり、7月10日に賞与を30万円支給された者が、その支給後である同月25日に退職し、同月26日に被保険者資格を喪失した。この場合、事業主は当該賞与に係る保険料を納付する義務はない。

③【R4年出題】

6月25日に40歳に到達する被保険者に対し、6月10日に通貨をもって夏季賞与を支払った場合、当該標準賞与額から被保険者が負担すべき一般保険料額とともに介護保険料額を控除することができる。

【解答】

①【H28年出題】　×

　５４０万円ではなく、「５７３万円」です。

ポイント！

・標準賞与額は、賞与額から1000円未満を切り捨てた額です。

・年度の累計は、573万円です。累計が573万円に達した後も賞与が支給された場合は、それ以降の標準賞与額は０円となります。

②【H29年出題】　〇

　前月から引き続き被保険者だった者が資格を喪失した場合、資格を喪失した月に支給された賞与については、保険料は徴収されません。

※保険料徴収の必要がない被保険者資格の喪失月でも、被保険者期間中に支払われる賞与に基づき決定される標準賞与額は、年度の累計額の573万円には算入されます。

（H19.5.1庁保険発第0501001号）

③【R4年出題】　〇

　資格を取得した月に支給された賞与は、保険料の徴収の対象となります。

　6月25日に介護保険の第2号被保険者となった場合は、6月に支給された賞与から、一般保険料額と介護保険料額を控除することができます。

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https://youtu.be/2C-gXzN0JoM

　少年院、刑事施設、労役場等に収容・拘禁された期間は、健康保険料は免除されます。

条文を読んでみましょう。

　少年院に収容された場合等は、公費で医療が行われますので、健康保険の疾病、負傷、出産に係る保険給付は行われず、また、保険料は徴収されません。

では、過去問をどうぞ！

①【H27年出題】

　被保険者が刑事施設に拘禁されたときは、原則として、疾病、負傷又は出産につき、その期間に係る保険給付は行われない。また、前月から引き続き一般の被保険者である者が刑事施設に拘禁された場合については、原則として、その翌月以後、拘禁されなくなった月までの期間、保険料は徴収されない。

②【H29年出題】

　前月から引き続き任意継続被保険者である者が、刑事施設に拘禁されたときは、原則として、その月以後、拘禁されなくなった月までの期間、保険料は徴収されない。

【解答】

①【H27年出題】　×

・　前月から引き続き一般の被保険者である者が刑事施設に拘禁された場合等

→　免除される期間は、「該当した月」から該当しなくなった月の「前月」まで

　※問題文は、「その翌月以後、拘禁されなくなった月まで」となっているので誤りです。

・　資格を取得した月に刑事施設に拘禁された場合等

→　免除される期間は、該当した月の「翌月」から該当しなくなった月の「前月」まで

・　拘禁された、拘禁されなくなったのが同じ月にある場合

→　保険料は免除されません。

②【H29年出題】　×

　任意継続被保険者は、刑事施設に拘禁されたとき等でも、保険料の免除はありません。

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https://youtu.be/utVcgUG0er4

　さっそく条文を読んでみましょう。

ポイントその１

　少年院に収容された場合等は、公費で医療が行われますので、健康保険の疾病、負傷、出産に係る保険給付は行われません。

　「死亡」については、健康保険の保険給付が行われます。

ポイントその２

　被保険者が少年院、刑事施設、労役場に収容・拘禁されたとき等でも、被扶養者がそれに該当しない場合は、被扶養者に対する保険給付は行われます。

では、過去問をどうぞ！

①【H26年出題】

　保険者は、被保険者が少年院その他これに準ずる施設に収容されたときには、疾病、負傷又は出産につき、その期間に係る保険給付(傷病手当金及び出産手当金の支給にあっては、厚生労働省令で定める場合に限る。)を行わないが、被扶養者に係る保険給付を行うことは妨げられない。

②【H29年出題】

　保険者は、被保険者又は被保険者であった者が、刑事施設、労役場その他これらに準ずる施設に拘禁された場合には、被扶養者に対する保険給付を行うことができない。

【解答】

①【H26年出題】　〇

　被保険者が少年院等に収容されたときには、疾病、負傷又は出産につき、その期間に係る保険給付(傷病手当金及び出産手当金の支給にあっては、厚生労働省令で定める場合に限る。)は行われません。

　被扶養者については、被扶養者がそのような状態にない場合は、被扶養者に係る保険給付は行われます。

②【H29年出題】　×

　被保険者又は被保険者であった者が、刑事施設、労役場その他これらに準ずる施設に拘禁された場合でも、被扶養者に対する保険給付は行われます。

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https://youtu.be/xQZMl9XxfSo

　傷病手当金と老齢基礎年金・老齢厚生年金は同時に受けられるでしょうか？

　条文を読んでみましょう。

ポイントその１！

　老齢退職年金給付と調整されるのは、「資格喪失後の継続給付により傷病手当金を受ける者」に限られます。

　老齢退職年金給付を受けることができる者には、資格喪失後の傷病手当金の継続給付は、原則として支給されません。退職後に、老齢年金と傷病手当金の両方が支給されると、所得保障が重複してしまうからです。

ポイントその２！

　ただし、「老齢退職年金給付の額÷360」が、傷病手当金の額より少ない場合は、その差額が傷病手当金として支給されます。

では、過去問をどうぞ！

①【H23年出題】

　被保険者資格を喪失後に傷病手当金の継続給付を受給している者が、老齢又は退職を支給事由とする年金である給付であって政令で定めるもの（以下「老齢退職年金給付」という。）の支給を受けることができるとき、老齢退職年金給付は支給されない。

②【H27年出題】

　適用事業所に使用される被保険者が傷病手当金を受けるときには、老齢基礎年金及び老齢厚生年金との調整は行われない。

【解答】

①【H23年出題】　×

　被保険者資格を喪失後に傷病手当金の継続給付を受給している者が、老齢退職年金給付の支給を受けることができるとき、「老齢退職年金給付は支給されない」ではなく、「傷病手当金は支給されない」です。　

　ただし、「老齢退職年金給付の額÷360」が、傷病手当金の額より少ない場合は、その差額が傷病手当金として支給されます。

②【H27年出題】　〇

　「適用事業所に使用される被保険者」＝在職中に傷病手当金を受けるときには、老齢基礎年金及び老齢厚生年金との調整は行われません。

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https://youtu.be/SWLTYUydT3Q

　被保険者が、同時に2以上の事業所に使用される場合の届出をみていきます。

　条文を読んでみましょう。

　同時に2か所以上の適用事業に使用される場合、被保険者は、10日以内に選択の届出が必要です。

では、過去問をどうぞ！

①【H27年出題】

　被保険者が同時に2事業所に使用される場合において、それぞれの適用事業所における保険者が異なる場合は、選択する保険者に対して保険者を選択する届出を提出しなければならないが、当該2事業所の保険者がいずれも全国健康保険協会であれば、日本年金機構の業務が2つの年金事務所に分掌されていても届出は必要ない。

②【R4年選択式】

　被保険者(日雇特例被保険者を除く。)は、同時に２以上の事業所に使用される場合において、保険者が２以上あるときは、その被保険者の保険を管掌する保険者を選択しなければならない。この場合は、同時に２以上の事業所に使用されるに至った日から　　＜　A　＞日以内に、被保険者の氏名及び生年月日等を記載した届書を全国健康保険協会を選択しようとするときは＜　B　＞に、健康保険組合を選択しようとするときは健康保険組合に提出することによって行うものとする。　

（選択肢）

①　５　　②　７　　③　10　　④　14

⑤　厚生労働大臣　　⑥　全国健康保険協会の都道府県支部　　

⑦　全国健康保険協会の本部　　⑧　地方厚生局長

【解答】

①【H27年出題】　×

　被保険者が同時に2つの事業所に使用される場合で、それぞれの適用事業所の保険者が異なる場合は、選択する保険者に対して保険者を選択する届出を提出します。

　その場合、2つの事業所の保険者がどちらも全国健康保険協会であっても、管轄する年金事務所が異なる場合は、当該被保険者に関する事務を行う年金事務所を選択することになります。

②【R4年選択式】

A　③　１０

B　⑤　厚生労働大臣 

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https://youtu.be/bMKpFcI0woU

　健康保険事業の収支が均衡しない健康保険組合についてみていきます。

　条文を読んでみましょう。

では、過去問をどうぞ！

①【H30年出題】

　健康保険事業の収支が均衡しない健康保険組合であって、政令で定める要件に該当するものとして厚生労働大臣より指定を受けた健康保険組合は、財政の健全化に関する計画を作成し、厚生労働大臣の承認を受けたうえで、当該計画に従い、その事業を行わなければならない。この計画に従わない場合は、厚生労働大臣は当該健康保険組合と地域型健康保険組合との合併を命ずることができる。

②【H25年選択式】

　健康保険事業の収支が均衡しない健康保険組合であって、政令で定める要件に該当するものとして厚生労働大臣の指定を受けたものは、政令の定めるところにより、その財政の健全化に関する計画（以下、「健全化計画」という。）を定め、厚生労働大臣の承認を受けなければならないが、その健全化計画は、厚生労働大臣の指定の日の属する年度の翌年度を初年度とする＜　A　＞の計画とする。

（選択肢）

①　2年間　　　②　3年間　　　③　4年間　　　④　5年間

【解答】

①【H30年出題】　×

　「健康保険組合が準用する第７条の39第１項（監督）の規定による命令に違反したとき、又は前条第２項の規定（健全化計画に従い事業を行わなければならない）に違反した指定健康保険組合、同条第３項の求め（健全化計画の変更の求め）に応じない指定健康保険組合その他政令で定める指定健康保険組合の事業若しくは財産の状況によりその事業の継続が困難であると認めるときは、厚生労働大臣は、当該健康保険組合の解散を命ずることができる。」と規定されています。（第29条第2項）

　健全化計画に従わない場合は、厚生労働大臣は「当該健康保険組合の解散を命ずることができる」です。

②【H25年選択式】

A　②　3年間

　健全化計画は、厚生労働大臣の指定の日の属する年度の翌年度を初年度とする「3年間」の計画とされています。

（令第30条）

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https://youtu.be/5q9JCXzbXWA

　今日は、全国健康保険協会の事業計画や業績評価などをみていきましょう。

条文を読んでみましょう。

では、過去問をどうぞ！

①【H26年出題】

　全国健康保険協会（以下「協会」という。）の事業年度は、毎年４月１日に始まり、翌年３月３１日に終わる。協会は、毎事業年度の決算を翌事業年度の５月３１日までに完結し、作成した財務諸表に、事業報告書等を添え、監事及び会計監査人の意見を付けて、決算完結後２か月以内に厚生労働大臣に提出し、その承認を受けなければならない。

②【H30年出題】

　厚生労働大臣は、全国健康保険協会の事業年度ごとの業績について、評価を行わなければならず、この評価を行ったときは、遅滞なく、全国健康保険協会に対し、当該評価の結果を通知するとともに、これを公表しなければならない。

③【H23年出題】

　全国健康保険協会の理事長は全国健康保険協会の業績について事業年度ごとに評価を行い、当該評価の結果を遅滞なく、厚生労働大臣に対して通知するとともに、これを公表しなければならない。

【解答】

①【H26年出題】　〇

　毎事業年度の決算は、翌事業年度の５月３１日までに完結します。

　財務諸表に、事業報告書等を添え、監事及び会計監査人の意見を付けて、決算完結後２か月以内に厚生労働大臣に提出し、その承認を受けなければなりません。

②【H30年出題】　〇

厚生労働大臣は、全国健康保険協会の事業年度ごとの業績について、評価を行います。評価を行ったときは、遅滞なく、全国健康保険協会に対し、当該評価の結果を通知するとともに、これを公表しなければなりません。

③【H23年出題】　×

　全国健康保険協会の業績について事業年度ごとに評価を行い、評価の結果を通知し、公表しなければならないのは、「全国健康保険協会の理事長」ではなく「厚生労働大臣」です。

　また、評価の結果を通知するのは、全国健康保険協会に対してです。

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　例えば、災害時などに、国や地方公共団体が医療費を負担する場合があります。

　そのような場合の健康保険の調整をみていきましょう。

　条文を読んでみましょう。

まず、過去問をどうぞ！

①【R3年出題】

　公害健康被害の補償等に関する法律（以下本問において「公害補償法」という。）による療養の給付、障害補償費等の補償給付の支給がされた場合において、同一の事由について当該補償給付に相当する給付を支給すべき健康保険の保険者は、公害補償法により支給された補償給付の価額の限度で、当該補償給付に相当する健康保険による保険給付は行わないとされている。

②【H30年出題】

　被保険者に係る所定の保険給付は、同一の傷病について、災害救助法の規定により、都道府県の負担で応急的な医療を受けたときは、その限度において行われない。

③【H16年出題】

　生活保護法による医療扶助と健康保険による保険給付が併用される場合は、健康保険による保険給付が優先され、費用のうち健康保険による保険給付が及ばない部分について、医療扶助の対象となる。

【解答】

①【R3年出題】　〇

　例えば水質汚濁等の公害で病気になった場合は、公害補償法の制度で療養の給付などの補償が行われます。

　公害補償法で、補償給付の支給がされた場合は、公害補償法により支給された補償給付の価額の限度で、健康保険による保険給付は行わない、とされています。

（公害補償法第14条、昭50.12.8保険発第110号・庁保険発第20号）

②【H30年出題】　〇

　災害救助法の目的は、「災害が発生し、又は発生するおそれがある場合において、国が地方公共団体、日本赤十字社その他の団体及び国民の協力の下に、応急的に、必要な救助を行い、災害により被害を受け又は被害を受けるおそれのある者の保護と社会の秩序の保全を図ること」です。

　被保険者に係る所定の保険給付は、同一の傷病について、災害救助法の規定により、都道府県の負担で応急的な医療を受けたときは、その限度において行われません。

③【H16年出題】　〇

　生活保護には、生活扶助、教育扶助、住宅扶助、医療扶助、介護扶助、出産扶助、生業扶助及び葬祭扶助の8種類の保護があります。　

　生活保護法による医療扶助と健康保険による保険給付では、健康保険による保険給付が優先されます。

　費用のうち健康保険による保険給付が及ばない部分は、医療扶助の対象となります。

（生活保護法第4条）

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　介護保険には、医療を提供するサービスもあります。

　健康保険と介護保険の医療の調整をみていきましょう。

　条文を読んでみましょう。

　同一の病気やけがについて、介護保険から給付を受けることができる場合は、健康保険の給付は行われません。

では、過去問をどうぞ！

①【H29年出題】

　被保険者に係る療養の給付は、同一の傷病について、介護保険法の規定によりこれに相当する給付を受けることができる場合には、健康保険の給付は行われない。

②【H22年出題】

　被保険者に係る療養の給付または入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費もしくは家族訪問看護療養費の支給は、同一の疾病、負傷または死亡について、介護保険法の規定によりこれらに相当する給付を受けることができる場合には行わない。

③【R4年出題】

　介護保険適用病床に入院している要介護被保険者である患者が、急性増悪等により密度の高い医療行為が必要となったが、当該医療機関において医療保険適用病床に空きがないため、患者を転床させずに、当該介護保険適用病床において療養の給付又は医療が行われた場合、当該緊急に行われた医療に係る療養については、医療保険から行うものとされている。

【解答】

①【H29年出題】　〇

　同一の傷病で、介護保険の給付を受けることができる場合には、健康保険の給付は行われません。

②【H22年出題】　×

　同一の「疾病、負傷または死亡」の「死亡」の部分が誤りです。介護保険には死亡に関する給付がありませんので、死亡については介護保険との調整は行われません。

③【R4年出題】　〇

介護保険適用病床に入院している要介護者である患者が、急性憎悪等により密度の高い医療行為が必要となった場合は、当該患者を医療保険適用病床に転床させて療養を行うことが原則です。

　しかし、患者の状態、当該病院又は診療所の病床の空き状況等により、患者を転床させず、当該介護保険適用病床において緊急に医療行為を行う必要のある場合は、当該病床で療養の給付又は医療が行われることは可能です。

　この場合の緊急に行われた医療に係る給付については、医療保険から行うものとされています。

（H12.3.31保険発第55号）

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　健康保険では、被保険者と被扶養者の「疾病、負傷、死亡、出産」について保険給付を行います。

　ただし、労災保険法に規定する「業務災害」にあたるものは、健康保険の対象から除外されます。

　「通勤災害」については、健康保険からは除外されていませんが、労災保険から給付を受けることができる場合は、調整が行われます。

　では、条文を読んでみましょう。

　例えば、通勤途上で事故にあい、労災保険の通勤災害に関する保険給付の受給権を得た場合は、健康保険法からの給付は行われません。

　労災保険と健康保険の調整が行われるのは、労災保険法に基づく給付を「受けることができる」ときです。「受けたとき」ではありませんので、労災保険の給付の受給権があれば調整の対象となります。

では、過去問をどうぞ！

①【H30年出題】

　被保険者が通勤途上の事故で死亡したとき、その死亡について労災保険法に基づく給付が行われる場合であっても、埋葬料は支給される。

②【H28年出題】

　被保険者が副業として行う請負業務中に負傷した場合等、労働者災害補償保険の給付を受けることのできない業務上の傷病等については、原則として健康保険の給付が行われる。

③【R1年出題】

　労働者災害補償保険（以下「労災保険」という。）の任意適用事業所に使用される被保険者に係る通勤災害について、労災保険の保険関係の成立の日前に発生したものであるときは、健康保険により給付する。ただし、事業主の申請により、保険関係成立の日から労災保険の通勤災害の給付が行われる場合は、健康保険の給付は行われない。

④【R3年出題】

　被保険者又はその被扶養者において、業務災害（労災保険法第７条第1項第1号に規定する、労働者の業務上の負傷、疾病等をいう。）と疑われる事例で健康保険の被保険者証を使用した場合、保険者は、被保険者又はその被扶養者に対して、まずは労災保険法に基づく保険給付の請求を促し、健康保険法に基づく保険給付を留保することができる。

【解答】

①【H30年出題】　×

　「同一の疾病、負傷又は死亡」について、労働者災害補償保険法の規定により給付を受けることができる場合には、健康保険の給付は行われません。

　被保険者が通勤途上の事故で死亡し、その死亡について労災保険法に基づく給付が行われる場合は、健康保険の埋葬料は支給されません。

②【H28年出題】　〇　

　請負で働く場合は労働契約関係にないので、労災保険の対象にはなりません。そのため、請負業務中に負傷しても労災保険から保険給付が行われません。そのような場合は、健康保険の給付が行われます。

（平成25.8.14事務連絡）

③【R1年出題】　〇

・事業所について、労災保険が適用されるべきであるにもかかわらず、その適用が行われていない場合、その間に発生した通勤災害については、遡って労災保険から給付されます。

・労災保険の任意適用事業所に使用される被保険者に係る通勤災害については、労災保険の保険関係の成立の日前に発生したものは、健康保険から給付が行われます。ただし、事業主の申請により、保険関係成立の日から労災保険の通勤災害の給付が行われる場合は、健康保険の給付は行われません。

（S48.12.1保険発第105号・庁保険発第24号)

④【R3年出題】　〇

　労災保険法における業務災害は、健康保険の給付の対象外です。

　また、労災保険法における通勤災害は、労災保険からの給付が優先されます。

　そのため、保険者は、まずは労災保険の請求を促し、健康保険の給付を留保することができます。

（平成25.8.14事務連絡）

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https://youtu.be/aSLsrXBZIDA

　健康保険組合の合併、分割、設立事業所の増減、解散に関しての手続をみていきましょう。

条文を読んでみましょう。

では、過去問をどうぞ！

①【H25年出題】

　健康保険組合は、合併しようとするときは、組合会において組合会議員の定数の３分の２以上の多数により議決し、厚生労働大臣の認可を受けなければならない。

②【H30年出題】

　健康保険組合は、分割しようとするときは、当該健康保険組合に係る適用事業所に使用される被保険者の4分の3以上の多数により議決し、厚生労働大臣の認可を受けなければならない。

③【R3年出題】

　健康保険組合がその設立事業所を増加させ、又は減少させようとするときは、その増加又は減少に係る適用事業所の事業主の全部及びその適用事業所に使用される被保険者の２分の１以上の同意を得なければならない。

④【H23年出題】

　健康保険組合は、①組合会議員の定数の２分の１以上の組合会の議決、②健康保険組合の事業の継続の不能、③厚生労働大臣による解散の命令、のいずれかの理由により解散する。

⑤【H29年出題】

　健康保険組合が解散により消滅した場合、全国健康保険協会が消滅した健康保険組合の権利義務を承継する。

⑥【R3年出題】

　健康保険組合が解散する場合において、その財産をもって債務を完済することができないときは、当該健康保険組合は、設立事業所の事業主に対し、政令で定めるところにより、当該債務を完済するために要する費用の全部又は一部を負担することを求めることができる。

【解答】

①【H25年出題】　×

　合併の場合は、組合会において組合会議員の定数の「4分の3」以上の多数により議決し、厚生労働大臣の認可を受けなければなりません。

②【H30年出題】　×

　分割の場合は、組合会において組合会議員の定数の４分の３以上の多数により議決し、厚生労働大臣の認可を受けなければなりません。

③【R3年出題】　〇

　健康保険組合に新しく適用事業所が加入する、又は、健康保険組合に加入している設立事業所が分離するときの手続です。

　そのような場合は、その増加又は減少に係る適用事業所の「事業主の全部」及びその適用事業所に使用される「被保険者の２分の１以上の同意」を得なければなりません。

④【H23年出題】　×

　健康保険組合の解散の理由は、①組合会議員の定数の「4分の３」以上の多数による組合会の議決、②健康保険組合の事業の継続の不能、③厚生労働大臣による解散の命令、の3つです。

　なお、①と②は「厚生労働大臣の認可」が必要です。③は厚生労働大臣の命令による強制解散ですので、認可は要りません。

⑤【H29年出題】　〇

　解散により消滅した健康保険組合の権利義務は、「全国健康保険協会」が承継します。

⑥【R3年出題】　〇

　健康保険組合が解散する場合に、健康保険組合の財産をもって債務を完済できないときは、「設立事業所の事業主」に対し、債務を完済するために要する費用の全部又は一部を負担することを求めることができます。

　健康保険組合と事業主との連帯責任の規定ですので、「被保険者」に対しては負担を求めることはできません。

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https://youtu.be/W8h3u26CMck

60歳以上の被保険者が退職し、継続して再雇用される場合の手続をみていきます。

60歳以上の人が退職し再雇用された場合、例えば、正社員から嘱託社員に変わったり、退職金の支払いがあったとしても、1日の空白も無ければ、健康保険の被保険者の資格は継続します。

　再雇用後に嘱託社員に変わった場合、報酬が下がることがあります。

　通常は、報酬が下がった場合は、随時改定によって標準報酬月額が見直されます。随時改定の場合、標準報酬月額の改定は、固定的賃金の変動（報酬が下がった月）から　4か月目からになります。

　そこで、60歳以上の被保険者については、退職し1日の空白も無く再雇用された場合は、被保険者資格喪失届と被保険者資格取得届を同時に提出することができます。

　それによって、再雇用された月から、再雇用後の報酬に応じた標準報酬月額に決定されます。

過去問をどうぞ！

【R1年出題】

　同一の事業所においては、雇用契約上一旦退職した者が１日の空白もなく引き続き再雇用された場合、退職金の支払いの有無又は身分関係若しくは職務内容の変更の有無にかかわらず、その者の事実上の使用関係は中断することなく存続しているものであるから、被保険者の資格も継続するものであるが、60歳以上の者であって、退職後継続して再雇用されるものについては、使用関係が一旦中断したものとみなし、当該事業所の事業主は、被保険者資格喪失届及び被保険者資格取得届を提出することができる。

【解答】

【R1年出題】　〇

　この取扱いは、「60歳」以降に退職後継続して再雇用されるものに対して適用されます。高齢者の継続雇用の支援が目的です。

（H25.1.25保保発0125第2号)

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　傷病手当金の待期期間をみていきましょう。

　条文を読んでみましょう。

　傷病手当金は、労務に服することができなくなった日から起算して「3日を経過した日」から支給されます。言い換えると、第4日目から支給されます。

　傷病手当金が出るまでの3日間のことを待期といいます。

　待期は、休業が連続3日で完成します。

　例えば、

3日連続して休んでいますので、傷病手当金は4日目から支給されます。

3日連続して休んでいるので待期は完成しています。傷病手当金は5日目から支給されます。

　休みが3日連続していないので待期は完成していません。

（参照：S32.1.31保発2号の2）

では、過去問をどうぞ！

①【H28年出題】

　被保険者が就業中の午後4時頃になって虫垂炎を発症し、そのまま入院した場合、その翌日が傷病手当金の待期期間の起算日となり、当該起算日以後の3日間連続して労務不能であれば待期期間を満たすことになる。

②【H28年出題】

　傷病手当金の支給要件として継続した3日間の待期期間を要するが、土曜日及び日曜日を所定の休日とする会社に勤務する従業員が、金曜日から労務不能となり、初めて傷病手当金を請求する場合、その金曜日と翌週の月曜日及び火曜日の3日間で待期期間が完成するのではなく、金曜日とその翌日の土曜日、翌々日の日曜日の連続した3日間で待期期間が完成する。

③【R1年選択】

4月1日に労務不能となって3日間休業し、同月4日に一度は通常どおり出勤したものの、翌5日から再び労務不能となって休業した場合の傷病手当金の支給期間は、　　　＜　A　＞起算されることになる。また、報酬があったために、その当初から支給停止されていた場合の傷病手当金の支給期間は、報酬をうけなくなった＜　B　＞又は報酬の額が傷病手当金の額より少なくなった＜　B　＞から起算されることになる。

＜選択肢＞

①　4月1日から　②　4月3日から　③　4月4日から　④　4月5日から

⑤　日　　⑥　日の2日後　　⑦　日の3日後　　⑧　日の翌日

【解答】

①【H28年出題】　×

　待期は「労務に服することができなくなった日」から起算します。

　ただし、労務に服することができなくなったのが『業務終了後』の場合は「翌日」から起算します。

　問題文は、労務に服することができなくなったのが就業中ですので、翌日ではなく「その日」が傷病手当金の待期期間の起算日となります。

（S5.10.13保発52号）

②【H28年出題】　〇

　待期は、労務不能の日が連続3日で完成します。所定休日も待期に算入されます。

　そのため、金曜日とその翌日の土曜日、翌々日の日曜日の連続した3日間で待期期間が完成します。

③【R1年選択】

A　④4月5日から

B　⑤日

★支給期間の起算日

　1日から3日まで連続3日間休業していますので、待期期間が完成しています。傷病手当金は、再び休業した5日から支給されます。

　傷病手当金の支給期間は、「同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関しては、その支給を始めた日から通算して１年６月間」です。問題文の傷病手当金の支給期間は、4月5日から起算します。

★報酬があったため傷病手当金が支給停止されていた場合

　報酬を受けることができる場合は、その間は傷病手当金は支給されません。

　報酬を受けなくなれば傷病手当金が支給されますので、その場合の傷病手当金の支給期間は、「報酬をうけなくなった日又は報酬の額が傷病手当金の額より少なくなった日」から起算されます。

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https://youtu.be/3sgQM2hCWbk

　健康保険の強制適用事業所は、以下の通りです。

★　国、地方公共団体の事業所も、健康保険の強制適用事業所になることがポイントです。

　強制適用事業所に使用される従業員は、当然、健康保険の被保険者となります。そのため、国、地方公共団体に使用される人も健康保険の被保険者となります。

　国や地方公共団体に使用される人は、健康保険の被保険者ですが、同時に共済組合の組合員でもあります。

　両方から保険給付が行われることのないように、健康保険法では共済組合に関する特例が規定されています。

条文を読んでみましょう。

共済組合の組合員に対しては、健康保険の保険給付は行われません。

※特例の対象になるのは、国家公務員共済組合の組合員、地方公務員共済組合の組合員、私立学校教職員共済の加入者です。

では、過去問をどうぞ！

①【H20年出題】

　法律によって組織された共済組合の組合員は、共済組合の組合員資格を有したまま健康保険の被保険者となることはない。

②【R1年出題】

　国に使用される被保険者であって、健康保険法の給付の種類及び程度以上である共済組合の組合員であるものに対しては、同法による保険給付を行わない。

【解答】

①【H20年出題】　×

　共済組合の組合員は、共済組合の組合員資格を有したまま健康保険の被保険者と「なります」。

　しかし、健康保険法からの保険給付は行われません。

②【R1年出題】　〇

　「共済組合の給付の種類及び程度は、健康保険法の給付の種類及び程度以上であることを要する。」と規定されています。 

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https://youtu.be/WOzo4zfHr08

　産前産後の休業期間中は、健康保険の保険料が免除されます。

　条文を読んでみましょう。

ポイント！

・免除の要件　

→　事業主が保険者等に申出をすること

・免除される期間　

→休業を開始した日の属する月から休業が終了する日の翌日が属する月の前月まで

では、過去問をどうぞ！

①【H26年出題】

　産前産後休業をしている被保険者が使用される事業所の事業主が、厚生労働省令で定めるところにより保険者等に申出をしたときは、その産前産後休業を開始した日の属する月からその産前産後休業が終了する日の翌日が属する月の前月までの期間、当該被保険者に関する保険料を徴収しない。

②【R1年出題】

　産前産後休業期間中における保険料の免除については、例えば、5月16日に出産（多胎妊娠を除く。）する予定の被保険者が3月25日から出産のため休業していた場合、当該保険料の免除対象は4月分からであるが、実際の出産日が5月10日であった場合は　3月分から免除対象となる。

【解答】

①【H26年出題】　〇

　免除されるのは、産前産後休業を開始した日の「属する月」からその産前産後休業が終了する日の「翌日が属する月の前月」までです。

　「属する月」と「前月」がチェックポイントです。　　

　ちなみに、事業主負担分、被保険者負担分ともに免除されます。

②【R1年出題】　〇

　産前産後休業は、出産日以前42日（多胎妊娠の場合は98日）、出産日後56日です。

・5月16日が出産予定日で3月25日から休業していました。

5月16日が出産予定日の場合、出産日以前42日は4月5日～ですので、産前産後休業を開始した日の属する月の「4月」から保険料が免除されます。

・しかし、実際は、予定日より前の5月10日に出産しました。

　その場合は、実際の出産日以前42日は、3月30日からとなります。

　3月25日から休業していますので、保険料免除の開始は、産前産後休業を開始した日の属する月の「3月」に変更されます。

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https://youtu.be/cmGZGB4zMRA

　健康保険の被保険者となる「短時間労働者」の範囲を確認しましょう。

　同一の事業所に使用される通常の労働者の1週間の所定労働時間又は1月の所定労働日数が4分の3未満で、次の要件に当てはまる人です。

①週の所定労働時間が20時間以上

②賃金の月額が8.8万円以上

③学生でない

④特定適用事業所又は任意特定適用事業所に使用されている

では、定時決定の条文を読んでみましょう。

　定時決定は、4月、5月、6月の報酬の平均をとるのが原則です。ただし、その中に報酬支払の基礎となった日数が17日未満の月がある場合は、その月は除かれます。

　短時間労働者の場合は、17日が「11日」となります。短時間労働者の定時決定は、「11日未満の月」を除いて平均を出します。

※随時改定、育児休業等を終了した際の改定、産前産後休業を終了した際の改定についても、短時間労働者は「11日」となります。

では、過去問をどうぞ！

①【H29年出題】

　特定適用事業所において被保険者である短時間労働者の標準報酬月額の定時決定は、報酬支払いの基礎となった日数が11日未満である月があるときは、その月を除いて行う。また、標準報酬月額の随時改定は、継続した3か月間において、各月とも報酬支払いの基礎となった日数が11日以上でなければ、その対象とはならない。

※本問における短時間労働者とは、1週間の所定労働時間が同一の事業所に使用される通常の労働者の1週間の所定労働時間の4分の3未満である者又は1か月間の所定労働日数が同一の事業所に使用される通常の労働者の1か月間の所定労働日数の4分の3未満である者のことをいう。

②【R3年出題】

　特定適用事業所に使用される短時間労働者の被保険者の報酬支払の基礎となった日数が4月は11日、5月は15日、6月は16日であった場合、報酬支払の基礎となった日数が15日以上の月である5月及び6月の報酬月額の平均額をもとにその年の標準報酬月額の定時決定を行う。

【解答】

①【H29年出題】　〇

・短時間労働者の定時決定

→　報酬支払いの基礎となった日数が11日未満の月は、除きます。

・短時間労働者の随時改定

→　継続した3か月間の各月とも報酬支払いの基礎となった日数が11日以上でなければ、随時改定は行われません。

②【R3年出題】　×

　短時間労働者の定時決定では、報酬支払いの基礎となった日数が11日未満の月は除いて行われます。

　問題文の場合、4月は11日、5月は15日、6月は16日で、すべて11日以上ですので、4月・5月・6月の報酬月額の平均額をもとにその年の標準報酬月額の定時決定を行います。 

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https://youtu.be/gJM9IQjPHKY

　高額介護合算療養費制度とは？

→　健康保険と介護保険の自己負担の合算額が、限度額を超えた場合に、限度額を超えた額が支給される制度です。

・毎年8月1日から翌年7月31日の1年間が計算期間です。

まず、高額介護合算療養費の条文を読んでみましょう。

では、過去問をどうぞ！

①【H25年出題】

　高額介護合算療養費は、計算期間（前年8月1日から7月31日までの1年間）の末日において健康保険の被保険者及びその被扶養者についてそれぞれ個別に算定し支給する。

②【H30年出題】

　高額介護合算療養費は、健康保険法に規定する一部負担金等の額並びに介護保険法に規定する介護サービス利用者負担額及び介護予防サービス利用者負担額の合計額が、介護合算算定基準額に支給基準額を加えた額を超える場合に支給される。高額介護合算療養費は、健康保険法に基づく高額療養費が支給されていることを支給要件の1つとしており、一部負担金等の額は高額療養費の支給額に相当する額を控除して得た額となる。

③【R2年出題】

　高額介護合算療養費に係る自己負担額は、その計算期間（前年の8月1日からその年の7月31日）の途中で、医療保険や介護保険の保険者が変更になった場合でも、変更前の保険者に係る自己負担額と変更後の保険者に係る自己負担額は合算される。

④【H25年選択】

　高額介護合算療養費は、介護合算一部負担金等世帯合算額が介護合算算定基準額に支給基準額を加えた額を超えた場合に支給される。この支給基準額とは、高額介護合算療養費の支給の事務の執行に要する費用を勘案して厚生労働大臣が定める額のことであり、その額は＜　Ａ　＞円である。

70歳未満で標準報酬月額が360,000円の被保険者の場合、介護合算算定基準額は　　　　　　　　　　　　＜　Ｂ　＞円である。

【解答】

①【H25年出題】　×

　高額介護合算療養費は、健康保険の被保険者とその被扶養者で個別にするのではなく、健康保険上の世帯単位（被保険者とその被扶養者）で算定します。

（令43条の2）

②【H30年出題】　×

　高額介護合算療養費は、健康保険法の高額療養費が支給されていることは条件ではありません。なお、高額療養費が支給されている場合は、一部負担金等の額から高額療養費は控除されます。

（令43条の2）

③【R2年出題】　〇

　高額介護合算療養費に係る自己負担額は、その計算期間の途中で、医療保険や介護保険の保険者が変更になった場合でも、変更前と変更後の自己負担額は合算されます。

（令43条の2）

④【H25年選択】

＜A＞500

＜B＞670,000

★高額介護合算療養費が支給されるのは、

「介護合算一部負担金等世帯合算額」が「介護合算算定基準額＋支給基準額（500円）を超えた場合です。

「支給基準額」とは、高額介護合算療養費の支給の事務の執行に要する費用を勘案して厚生労働大臣が定める額です。

　高額介護合算療養費が支給されるのは、「介護合算一部負担金等世帯合算額」から「介護合算算定基準額」を控除した額が500円を超える場合に限ります。

（H20年厚生労働省告示225号）

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https://youtu.be/2mhLQ4OyGmc

　傷病手当金の支給要件を確認しましょう。

　条文を読んでみましょう。

傷病手当金の支給要件は次の3つです。

・療養中であること

・労務に服することができないこと

・連続3日間の待期期間を満たしていること

今日は、要件の１つ「労務に服することができない」をみていきましょう。

では、過去問をどうぞ！

①【R1年出題】

　傷病手当金は、労務不能でなければ支給要件を満たすものではないが、被保険者がその本来の職場における労務に就くことが不可能な場合であっても、現に職場転換その他の措置により就労可能な程度の他の比較的軽微な労務に服し、これによって相当額の報酬を得ているような場合は、労務不能には該当しない。また、本来の職場における労務に対する代替的性格をもたない副業ないし内職等の労務に従事したり、あるいは傷病手当金の支給があるまでの間、一時的に軽微な他の労務に服することにより、賃金を得るような場合その他これらに準ずる場合も同様に労務不能には該当しない。

②【R2年出題】

　伝染病の病原体保有者については、原則として病原体の撲滅に関し特に療養の必要があると認められる場合には、自覚症状の有無にかかわらず病原体の保有をもって保険事故としての疾病と解するものであり、病原体保有者が隔離収容等のため労務に服することができないときは、傷病手当金の支給の対象となるものとされている。

③【H25年出題】

　傷病手当金は、傷病が休業を要する程度でなくとも、遠隔地であり、通院のため事実上働けない場合には支給される。

【解答】　

①【R1年出題】　×

　「被保険者がその提供する労務に対する報酬を得ている場合に、そのことを理由に直ちに労務不能でない旨の認定をすることなく、労務内容、労務内容との関連におけるその報酬額等を十分検討のうえ労務不能に該当するかどうかの判断をされたい」とされています。

・被保険者がその本来の職場における労務に就くことが不可能でも、職場転換などで就労可能な他の比較的軽微な労務に服して相当額の報酬を得ている場合　

→　労務不能には該当しません。

・本来の職場における労務に対する代替的性格をもたない副業や内職等の労務に従事したり、あるいは傷病手当金の支給があるまでの間、一時的に軽微な他の労務に服することで賃金を得る場合等　

→　労務不能に「該当します」。

問題文の後半が誤りです。

（H15.2.25保保発第0225007号／庁保険発第4号）

②【R2年出題】　〇

　自覚症状の有無にかかわらず病原体の保有をもって保険事故としての疾病と解されます。病原体保有者が隔離収容等のため労務に服することができないときは、傷病手当金の支給の対象となります。

(S29.10.25保険発第261号)

③【H25年出題】　〇

　傷病が休業を要する程度でなくても、病院が遠隔地で、通院のため事実上働けない場合には、傷病手金が支給されます。

（S2.5.10保理2211）

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https://youtu.be/Qrfj7b7B6O0

　健康保険の適用事業所に使用される者は、被保険者となります。

　しかし、一定の者は、健康保険の適用が除外されています。

　除外されるものの一つに「季節的業務に使用される者」があります。

　「季節的業務に使用される者は、日雇特例被保険者となる場合を除き、被保険者となることができない。」とされています。季節的業務に使用される者は、健康保険の一般の被保険者からは除外されます。

　しかし、「継続して４か月を超えて使用されるべき場合を除く。」という例外があります。季節的業務でも当初から継続して4か月を超える予定で使用される場合は、当初から一般の被保険者となります。

（法第3条第1項第4号）

では、過去問をどうぞ！

①【R2年出題】

　季節的業務に使用される者について、当初4か月以内の期間において使用される予定であったが業務の都合その他の事情により、継続して4か月を超えて使用された場合には使用された当初から一般の被保険者となる。

②【H25年出題】

　季節的業務に使用される者が、当初4か月未満使用される予定であったが、業務の都合により、継続して4か月以上使用されることになった場合には、そのときから被保険者となる。

【解答】

①【R2年出題】　×

　季節的業務に当初4か月以内の予定で使用された場合は、一般の被保険者から除外されます。業務の都合等で継続して4か月を超えたとしても一般の被保険者にはなりません。

（S9.4.17保発191）

②【H25年出題】　×

　季節的業務に当初4か月未満の予定で使用された場合は、業務の都合で、継続して4か月以上使用されることになった場合でも被保険者にはなりません。

（S9.4.17保発191）

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https://youtu.be/cM5mj5IY33k

　健康保険の被扶養者として認定されるには、原則として、国内に居住していることが条件です。

　条文を読んでみましょう。

　被扶養者の認定基準として、原則として「日本国内に住所を有すること」という条件があります。例外として、日本国内に住所がない場合でも、「外国に一時的に留学する学生など、日本国内に生活の基礎があると認められる者」があります。

過去問をどうぞ！

①【R2問9-A】

　被扶養者の認定において、被保険者が海外赴任することになり、被保険者の両親が同行する場合、「家族帯同ビザ」の確認により当該両親が被扶養者に該当するか判断することを基本とし、渡航先国で「家族帯同ビザ」の発行がない場合には、発行されたビザが就労目的でないか、渡航が海外赴任に付随するものであるかを踏まえ、個別に判断する。

②【R2問3-オ】

　被保険者（海外に赴任したことがない被保険者とする。）の被扶養者である配偶者に日本国外に居住し日本国籍を有しない父がいる場合、当該被保険者により生計を維持している事実があると認められるときは、当該父は被扶養者として認定される。

【解答】

①【R2問9-A】　〇

　まず、「外国において留学をする学生その他の日本国内に住所を有しないが渡航目的その他の事情を考慮して日本国内に生活の基礎があると認められるものとして厚生労働省令で定めるもの」を確認しましょう。

　施行規則第37条の２で次のように定められています。

①　外国において留学をする学生

②　外国に赴任する被保険者に同行する者

③　観光、保養又はボランティア活動その他就労以外の目的で一時的に海外に渡航する者

④　被保険者が外国に赴任している間に当該被保険者との身分関係が生じた者であって、②に掲げる者と同等と認められるもの

⑤　そのほか、渡航目的その他の事情を考慮して日本国内に生活の基礎があると認められる者

問題文は、②外国に赴任する被保険者に同行する者に該当します。

「家族帯同ビザ」の確認により当該両親が被扶養者に該当するか判断することを基本とします。

（令元11.13保保発1113 第 1 号）

②【R2問3-オ】　×

　配偶者の父母が被扶養者となるには、生計維持関係があることと、同一世帯に属することが条件です。

　問題文の場合、被保険者は国内に居住していて、配偶者の父は国外に居住しているので、同一世帯要件を満たしていません。また問題文の父は、日本国内に生活の基礎があると認められるものとして厚生労働省令で定めるものにも該当していません。

（則第37条の2） 

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https://youtu.be/Cb4t6NTwrqM

　労働者災害補償保険法の休業補償給付を受給している健康保険の被保険者が、業務外の傷病を併発し、その傷病についても労務不能の場合、労災の休業補償給付と、健康保険の傷病手当金は併給できるでしょうか？

では、過去問をどうぞ

【R2問10-A】

　労災保険法に基づく休業補償給付を受給している健康保険の被保険者が、さらに業務外の事由による傷病によって労務不能の状態になった場合、休業補償給付が支給され、傷病手当金が支給されることはない。

【解答】

【R2問10-A】　×

　労災保険法に基づく休業補償給付を受給している健康保険の被保険者が、さらに業務外の事由による傷病によっても労務不能の状態になった場合は、原則として、傷病手当金は支給されません。休業補償給付も傷病手当金も生活保障が目的で、両方併せて受けると、就労して受ける収入よりも多くなってしまうからです。

　ただし、休業補償給付の額が傷病手当金の額より少ないときは、その差額分は支給されます。差額分の傷病手当金が支給されることがあるので、「休業補償給付が支給され、傷病手当金が支給されることはない。」が誤りです。

(昭和33年7月8日保険発第95号の２) 

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https://youtu.be/ut7AbW_zFU0

　減給制裁が行われた場合、随時改定の対象になるでしょうか？

まず、随時改定の条文を読んでみましょう。

随時改定の要件は次の３つです。

①昇給や降給等で固定的賃金に変動があったこと。

②変動月からの3カ月間の報酬（残業手当等の非固定的賃金を含みます）の平均に該当する標準報酬月額と従前の標準報酬月額との間に2等級以上の差が生じたこと。

③3カ月とも報酬支払基礎日数が17日（短時間労働者は11日）以上であること。

※要件を満たした場合、報酬が変動した月から起算して4カ月目の標準報酬月額から改定されます。

では、令和4年の問題をどうぞ！

【問8-A】

　被保険者Aは、労働基準法第91条の規定により減給の制裁が6か月にわたり行われることになった。そのため、減給の制裁が行われた月から継続した3か月間（各月とも、報酬支払基礎日数が17日以上あるものとする。）に受けた報酬の総額を３で除して得た額が、その者の標準報酬月額の基礎となった従前の報酬月額に比べて2等級以上の差が生じたため、標準報酬月額の随時改定の手続きを行った。なお、減給の制裁が行われた月以降、他に報酬の変動がなかったものとする。

【解答】

【問8-A】　×

　減給制裁は固定的賃金の変動に当たりませんので、随時改定の対象とはなりません。随時改定の手続はできません。

（厚生労働省「標準報酬月額の定時決定及び随時改定の事務取扱いに関する事例集」）

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https://youtu.be/fQ2c_v9pm70

　令和元年に成立した「医療保険制度の適正かつ効率的な運営を図るための健康保険法等の一部を改正する法律」に対する附帯決議として、「年収がほぼ同じ夫婦の子について、保険者間でいずれの被扶養者とするかを調整する間、その子が無保険状態となって償還払いを強いられることのないよう、被扶養認定の具体的かつ明確な基準を策定すること」が付されました。

　今日は、上記の附帯決議を踏まえた令和3年の通知で、「夫婦共同扶養の場合の被扶養者の認定」をみていきましょう。

では、令和4年の問題をどうぞ！

【問4-C】

　夫婦共同扶養の場合における被扶養者の認定については、夫婦とも被用者保険の被保険者である場合には、被扶養者とすべき者の員数にかかわらず、健康保険被扶養者（異動）届が出された日の属する年の前年分の年間収入の多い方の被扶養者とする。

【解答】

【問4-C】 　×

　「健康保険被扶養者（異動）届が出された日の属する年の前年分の年間収入の多い方」ではなく、「被保険者の年間収入（過去の収入、現時点の収入、将来の収入等から今後１年間の収入を見込んだものとする。）が多い方の被扶養者とする、とされています。

（令和３年４月３０日保保発 0430 第 2 号）

　改正前は昭和60年通知が基準になっていましたが、現在は令和3年通知に基づきます。

　昭和60年通知と令和3年通知を比較してみましょう。

※昭和60年通知は廃止されました。 

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https://youtu.be/nSEscpikw3E

　まず、「保険外併用療養費」の制度を確認しましょう。

　条文を読んでみましょう。

　例えば、自己負担割合3割の被保険者が先進医療を受け、トータルの医療費が80万円でそのうち先進医療に係る費用が30万円だった場合で考えてみましょう。

　通常の治療なら「療養の給付」として支給される部分が、「保険外併用療養費」として支給されます。

　本人は、15万円＋30万円＝45万円を負担します。

　ちなみに、保険診療の一部負担金に当たる部分は、高額療養費の対象となります。

では、令和4年の問題をどうぞ！

【問4-D】

　患者自己負担割合が3割である被保険者が保険医療機関で保険診療と選定療養を併せて受け、その療養に要した費用が、保険診療が30万円、選定療養が10万円であるときは、被保険者は保険診療の自己負担額と選定療養に要した費用を合わせて12万円を当該保険医療機関に支払う。

【解答】

【問4-D】　×

　保険診療と選定療養を併せて受けた場合は保険外併用療養費の対象となります。

　保険診療30万円のうち自己負担額は3割の9万円で、21万円が保険外併用療養費として支給されます。また、選定療養の10万円は全額自己負担です。

　被保険者が保険医療機関に支払う額は、9万円＋10万円＝19万円です。

では、過去問をどうぞ！

①【H28年出題】

　被保険者が予約診療制をとっている病院で予約診療を受けた場合には、保険外併用療養費制度における選定療養の対象となり、その特別料金は、全額自己負担となる。

②【H28年出題】

　患者申出療養とは、高度の医療技術を用いた療養であって、当該療養を受けようとする者の申出に基づき、療養の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として厚生労働大臣が定めるものをいい、被保険者が厚生労働省令で定めるところにより、保険医療機関のうち、自己の選定するものから患者申出療養を受けたときは、療養の給付の対象とはならず、その療養に要した費用については保険外併用療養費が支給される。

【解答】

①【H28年出題】　〇

　予約診療は選定療養の対象となります。

　特別料金は全額自己負担です。通常の治療の部分は、一部負担金に相当する部分は本人が負担しますが、残りは保険外併用療養費として保険給付が行われます。

②【H28年出題】　〇

　患者申出療養を受けたときは、療養の給付の対象にはなりません。療養の給付と同じ範囲の部分は、保険外併用療養費として支給されます。

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https://youtu.be/IgZ9exdicVw

　全国健康保険協会が管掌する健康保険の一般保険料率は、1000分の30から1000分の130の範囲で支部被保険者を単位として協会が決定します。

※　支部被保険者とは　→　各支部の都道府県に所在する適用事業所に使用される被保険者及び当該都道府県の区域内に住所又は居所を有する任意継続被保険者をいいます。

※　支部被保険者を単位として決定する一般保険料率のことを「都道府県単位保険料率」といいます。

　今日は、都道府県単位保険料率の変更の手続を見ていきましょう。

条文を読んでみましょう。

★運営委員会　→　事業主及び被保険者の意見を反映させ、協会の業務の適正な運営を図るため、協会に置かれます。

★評議会　→　都道府県ごとの実情に応じた業務の適正な運営に資するため、支部ごとに設けられます。

では、令和4年の問題をどうぞ！

【問3-ウ】

　全国健康保険協会（以下「協会」という。）が都道府県単位保険料率を変更しようとするときは、あらかじめ、協会の理事長が当該変更に係る都道府県に所在する協会支部の支部長の意見を聴いたうえで、運営委員会の議を経なければならない。その議を経た後、協会の理事長は、その変更について厚生労働大臣の認可を受けなければならない。

【解答】

【問3-ウ】　〇

協会が都道府県単位保険料率を変更しようとするときのプロセスです。

①あらかじめ、理事長が支部長の意見を聴く

　　↓

②運営委員会の議を経る

　　↓

③理事長は、変更について厚生労働大臣の認可を受ける

過去問をどうぞ！

①【H26年出題】※改正による修正あり

　全国健康保険協会（以下「協会」という。）が管掌する健康保険の被保険者に関する一般保険料率は、1,000分の30から1,000分の130までの範囲内において、支部被保険者を単位として協会が決定する。なお、支部被保険者とは、各支部の都道府県に所在する適用事業所に使用される被保険者及び当該都道府県の区域内に住所又は居所を有する任意継続被保険者をいう。

②【Ｈ23年出題】

　全国健康保険協会が都道府県単位保険料率を変更しようとするときは、あらかじめ、運営委員会が当該変更に係る都道府県に所在する支部の支部長の意見を聴いたうえで、理事長に対しその変更について意見の申出を行う。

③【R1年出題】

　全国健康保険協会は政府から独立した保険者であることから、厚生労働大臣は、事業の健全な運営に支障があると認める場合には、全国健康保険協会に対し、都道府県単位保険料率の変更の認可を申請すべきことを命ずることができるが、厚生労働大臣がその保険料率を変更することは一切できない。

【解答】

①【H26年出題】※改正による修正あり　　〇

　協会が管掌する健康保険の一般保険料率（都道府県単位保険料率）は、1,000分の30から1,000分の130までの範囲で、都道府県ごとに設定されます。

②【Ｈ23年出題】　×

　全国健康保険協会が都道府県単位保険料率を変更しようとするときは、あらかじめ、「×運営委員会　→　〇理事長」が当該変更に係る都道府県に所在する支部の支部長の意見を聴いたうえで、「×理事長に対しその変更について意見の申出を行う　→〇運営委員会の議を経なければならない」となります。

③【R1年出題】　×

　「厚生労働大臣がその保険料率を変更することは一切できない。」が誤りです。

法第160条第10項と11項で以下のように定められています。

第10項　厚生労働大臣は、都道府県単位保険料率が、当該都道府県における健康保険事業の収支の均衡を図る上で不適当であり、協会が管掌する健康保険の事業の健全な運営に支障があると認めるときは、協会に対し、相当の期間を定めて、当該都道府県単位保険料率の変更の認可を申請すべきことを命ずることができる。

第11条　厚生労働大臣は、協会が10項の期間内に同項の申請をしないときは、社会保障審議会の議を経て、当該都道府県単位保険料率を変更することができる。

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https://youtu.be/A-SyebxCOwI

　入社することになったものの、入社日から自宅待機となった場合、健康保険の被保険者の資格はどのように扱われるのでしょうか？

資格取得日について条文を読んでみましょう。

　「適用事業所に使用されるに至った日」、「事業所が適用事業所となった日」、「適用除外に該当しなくなった日」に被保険者の資格を取得します。

　適用事業所に入社した場合は、その日に健康保険の被保険者の資格を取得します。

では、令和4年の問題をどうぞ！

【問2-B】

　適用事業所に新たに使用されることになったが、使用されるに至った日から自宅待機とされた場合は、雇用契約が成立しており、かつ、休業手当が支払われるときには、その休業手当の支払いの対象となった日の初日に被保険者の資格を取得する。また、当該資格取得時における標準報酬月額の決定については、現に支払われる休業手当等に基づき決定し、その後、自宅待機が解消したときは、標準報酬月額の随時改定の対象とする。

【解答】

【問2-B】　〇

　当初から自宅待機でも健康保険の被保険者の資格は取得します。

・休業手当は報酬ですので、休業手当の支払いの対象となった日の初日に資格を取得します。

・資格取得時の標準報酬月額は、現に支払われる休業手当等に基づき決定されます。

・休業手当で標準報酬月額が決定した後に、自宅待機が解消したときは、標準報酬月額の随時改定の対象となります。

(S50.3.29保険発第25号・庁保険発第8号)

過去問をどうぞ！

【R3年出題 】

　一時帰休に伴い、就労していたならば受けられるであろう報酬よりも低額な休業手当が支払われることとなり、その状態が継続して３か月を超える場合には、固定的賃金の変動とみなされ、標準報酬月額の随時改定の対象となる。

【解答】

【R3年出題 】　〇

★一時帰休に伴って低額な休業手当等が支払われることになった場合

→　固定的賃金の変動とみなして、随時改定の対象となります。※ただし、報酬のうち固定的賃金が減額され支給される場合で、かつ、その状態が継続して３か月を超える場合に限ります。

★休業手当等をもって標準報酬の決定又は改定を行った後に一時帰休の状況が解消し、通常の報酬が支払われるようになったとき

→　随時改定の対象となります。

(S50.3.29保険発第25号・庁保険発第8号)

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https://youtu.be/2L6VHCvtMHc

　健康保険組合の設立には、任意設立と強制設立の2種類ありますが、本日は任意設立を見ていきます。

条文を読んでみましょう。

　健康保険組合は、１社単独で設立する単一組合と、2社以上が共同で設立する総合組合があります。人数要件があり、単独で設立する場合は常時700人以上、共同で設立する場合は常時3000人以上の被保険者が必要です。

では、令和4年の問題をどうぞ！

【問5-B】

　適用事業所の事業主は、健康保険組合を設立しようとするときは、健康保険組合を設立しようとする適用事業所に使用される被保険者の２分の１以上の同意を得て、規約を作り、厚生労働大臣の認可を受けなければならない。また、２以上の適用事業所について健康保険組合を設立しようとする場合においては、被保険者の同意は、各適用事業所について得なければならない。

【解答】

【問5-B】 　〇

　健康保険組合を設立するときは、「被保険者の２分の１以上の同意」が必要です。また、規約を作り、厚生労働大臣の認可を受けなければなりません。

　２以上の適用事業所で健康保険組合を設立する場合、それぞれの適用事業所ごとに被保険者の2分の1以上の同意を得なければなりません。

　なお、健康保険組合は、「設立の認可を受けた時に成立」します。（法第15条）

過去問をどうぞ！

①【H27年出題】

　健康保険組合の設立の認可に係る厚生労働大臣の権限は、地方厚生局長又は地方厚生支局長に委任されている。

②【R3年出題】

　健康保険組合は、適用事業所の事業主、その適用事業所に使用される被保険者及び特例退職被保険者をもって組織する。

【解答】

①【H27年出題】　×

　第205条で、「健康保険法に規定する厚生労働大臣の権限は、厚生労働省令で定めるところにより、地方厚生局長に委任することができる。地方厚生局長に委任された権限は、厚生労働省令で定めるところにより、地方厚生支局長に委任することができる。」と規定されています。しかし、健康保険組合の設立の認可に係る厚生労働大臣の権限は、地方厚生局長又は地方厚生支局長には委任されていません。

　ちなみに、健康保険組合の設立の認可の申請は、設立しようとする健康保険組合の主たる事務所を設置しようとする地を管轄する地方厚生局長又は地方厚生支局長を経由して行います。（則第3条第2項）

②【R3年出題】　×

　第8条で、「健康保険組合は、適用事業所の事業主、その適用事業所に使用される被保険者及び任意継続被保険者をもって組織する。」と規定されています。特例退職被保険者ではなく、任意継続被保険者です。

　ちなみに、「日雇特例被保険者」は入りませんので注意してください。日雇特例被保険者の保険者は全国健康保険協会のみだからです。

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https://youtu.be/aUkVX7I4wNE

　資格喪失後に、継続して傷病手当金・出産手当金を受けることができます。その条件として、「資格を喪失した日の前日まで引き続き1年以上被保険者であった」ことがあります。

　今日は、1年の算定ルールを確認しましょう。

まず、条文を読んでみましょう。

　資格喪失後の傷病手当金・出産手当金を受けるには、資格を喪失した日の前日まで引き続き１年以上被保険者であったことが条件です。ただし、この「1年以上被保険者であった」の被保険者には、任意継続被保険者、特例退職被保険者又は共済組合の組合員である被保険者は除かれます。

では、令和4年の問題をどうぞ

【問9-C】

　共済組合の組合員として6か月間加入していた者が転職し、1日の空白もなく、A健康保険組合の被保険者資格を取得して７か月間加入していた際に、療養のため労務に服することができなくなり傷病手当金の受給を開始した。この被保険者が、傷病手当金の受給を開始して3か月が経過した際に、事業所を退職し、A健康保険組合の任意継続被保険者になった場合でも、被保険者の資格を喪失した際に傷病手当金の支給を受けていることから、被保険者として受けることができるはずであった期間、継続して同一の保険者から傷病手当金の給付を受けることができる。

【解答】

【問9-C】　×

　資格喪失後の傷病手当金を受けるには、資格を喪失した日の前日まで引き続き１年以上被保険者であったことが必要です。ただし、この期間には、任意継続被保険者、特例退職被保険者又は共済組合の組合員である被保険者は除かれます。

　問題文の場合は、資格喪失の日の前日までの被保険者であった期間は、共済組合の組合員の期間を除くと、10か月しかありません。そのため、傷病手当金の継続給付を受けることはできません。

過去問をどうぞ！

①【R1年出題】

　資格喪失後の継続給付としての傷病手当金を受けるためには、資格喪失日の前日まで引き続き１年以上被保険者であったことが要件の1つとされているが、転職等により異なった保険者における被保険者期間（1日の空白もなく継続しているものとする。）を合算すれば1年になる場合には、その要件を満たすものとされている。なお、これらの被保険者期間には、任意継続被保険者、特例退職被保険者又は共済組合の組合員である被保険者の期間は含まれないものとする。

②【H23年出題】

　継続して１年以上被保険者（任意継続被保険者、特例退職被保険者及び共済組合の組合員である被保険者を除く。）であった者であって、被保険者の資格を喪失した際に傷病手当金の支給を受けている者は、被保険者として受けることができるはずであった期間、継続して同一の保険者から傷病手当金を受けることができる。ただし、資格喪失後に任意継続被保険者になった場合は、その傷病手当金を受けることはできない。

③【H27年出題】

　継続して１年以上健康保険組合の被保険者（任意継続被保険者又は特例退職被保険者を除く。）であった者であって、被保険者の資格を喪失した際に傷病手当金の支給を受けている者は、資格喪失後に任意継続被保険者となった場合でも、被保険者として受けることができるはずであった期間、継続して同一の保険者から傷病手当金を受けることができるが、資格喪失後に特例退職被保険者となった場合には、傷病手当金の継続給付を受けることはできない。　

【解答】

①【R1年出題】　〇

　保険者が異なっていても、資格喪失日の前日まで1日の空白も無く１年以上被保険者であった場合は、資格喪失後も継続して傷病手当金を受けることができます。

②【H23年出題】　×

　資格喪失後に任意継続被保険者となった場合でも、要件を満たせば、継続して同一の保険者から傷病手当金を受けることができます。

③【H27年出題】　〇

　資格喪失後に任意継続被保険者となった場合は、継続して同一の保険者から傷病手当金を受けることができます。

　一方、資格喪失後に特例退職被保険者となった場合には、傷病手当金の継続給付を受けることはできません。

（法附則第3条第5項）　

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https://youtu.be/K1B7JNk8lAs

　介護休業期間中でも、出産手当金は支給されるでしょうか？

まず、令和4年の問題をどうぞ！

【問9-B】

　被保険者が出産手当金の支給要件に該当すると認められれば、その者が介護休業期間中であっても当該被保険者に出産手当金が支給される。

【解答】

【問9-B】　〇

　出産手当金の支給要件に該当すると認められる者には、介護休業期間中でも、出産手当金が支給されます。

※ちなみに、「傷病手当金」も同じです。支給要件に該当すれば、介護休業期間中でも、傷病手当金が支給されます。

（H11.3.31保険発46・庁保険発9）

では、次の条文を読んでみましょう。

報酬の全部又は一部を受けることができる場合は、その期間は、傷病手当金は支給されません。ただし、受けることができる報酬の額が、傷病手当金の額より少ないときは、差額が支給されます。

出産手当金も同じ扱いです。

では、過去問をどうぞ！

①【Ｈ27年出題】

　被保険者が介護休業期間中に出産手当金の支給を受ける場合、その期間内に事業主から介護休業手当で報酬と認められるものが支給されているときは、その額が本来の報酬と出産手当金との差額より少なくとも、出産手当金の支給額について介護休業手当との調整が行われる。

②【H23年出題】

　介護休業期間中に病気にかかり、その病気の状態が勤務する事業所における労務不能の程度である場合には、傷病手当金が支給される。この場合、同一期間内に事業主から介護休業手当等で報酬と認められるものが支給されているときは、傷病手当金の支給額について調整を行うこととされている。

【解答】

①【Ｈ27年出題】　〇

　要件に該当すれば、介護休業期間中でも出産手当金が支給されます。また、その期間内に事業主から介護休業手当で報酬と認められるものが支給されているときは、出産手当金の支給額について報酬（介護休業手当）との調整が行われます。

（H11.3.31保険発46・庁保険発9）

②【H23年出題】　〇

　要件に該当すれば、介護休業期間中でも傷病手当金が支給されます。また、その期間に事業主から介護休業手当等で報酬と認められるものが支給されているときは、傷病手当金の支給額について報酬（介護休業手当等）との調整が行われます。

（H11.3.31保険発46・庁保険発9）

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https://youtu.be/Q63yb61f4ZE

　保険料の額や傷病手当金・出産手当金は「標準報酬月額」を使って計算します。

　「標準報酬月額」は、「報酬月額」に基づいて決まります。報酬月額は1月当たりの報酬の額のことです。

今日のテーマは、「報酬」の定義です。

　では、条文を読んでみましょう。

「報酬」とは　→　労働者が、労働の対償として受けるすべてのもの

※「臨時」に受けるもの、「３月を超える期間ごと」に受けるものは、報酬から除かれます。

「3月を超える期間ごとに受けるもの」とは、年3回以下の賞与などのことです。

「賞与」とは　→　「３月を超える期間ごと」に受けるもの

では、令和4年の問題をどうぞ！

【問7-B】

　健康保険法第3条第５項によると、健康保険法において「報酬」とは、賃金、給料、俸給、手当、賞与その他いかなる名称であるかを問わず、労働者が、労働の対償として受けるすべてのものをいう。したがって、名称は異なっても同一性質を有すると認められるものが、年間を通じ4回以上支給される場合において、当該報酬の支給が給与規定、賃金協約等によって客観的に定められており、また、当該報酬の支給が1年間以上にわたって行われている場合は、報酬に該当する。

【解答】

【問7-B】　〇

　３か月を超える期間ごとに受けるものは報酬から除外されます。

　3か月を超える期間ごとに受ける報酬に該当するものは、年間を通じ４回以上支給される報酬以外の報酬となります。ですので、名称は異なっても同一性質を有すると認められるものが、『年間を通じ４回以上』支給される場合は、報酬に該当します。

（S36.1.26保発第5号）

過去問をどうぞ！

①【H24年出題】

　この法律において報酬とは、臨時に受けるもの等を除き、賃金、給料、俸給、手当、賞与その他いかなる名称であるかを問わず、労働者が労働の対償として受けるものであり、通勤手当は、自宅と勤務場所との往復にかかる交通費の実費弁償的な手当のため報酬には含まれない。

②【R1年出題】

　保険料徴収の対象となる賞与とは、いかなる名称であるかを問わず、労働者が、労働の対償として３か月を超える期間ごとに支給されるものをいうが、６か月ごとに支給される通勤手当は、賞与ではなく報酬とされる。

【解答】

①【H24年出題】　×

　通勤手当は、「報酬」に含まれます。

②【R1年出題】　〇

　通勤手当は6か月ごとに支給されても、実態は毎月の通勤に対し支給され、被保険者の通常の生計費の一部に当てられるものですので、報酬となります。

（昭和27.12.4保文発7241）

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https://youtu.be/-4l2Gq04KTc

　今日のテーマは、健康保険組合の役員です。

　まず、「組合会」について条文を読んでみましょう。

　組合会は、健康保険組合の議決機関で、組合会議員で組織されています。

　組合会議員の定数は偶数で、事業主が選定する選定議員と被保険者である組合員が互選する互選議員がそれぞれ半数ずつです。

　次に「役員」について条文を読んでみましょう。

健康保険組合には、役員として理事及び監事を置くことになっています。

理事は組合の執行機関、監事は監査機関です。

　理事の定数は、偶数で、事業主の選定した選定議員が半数、被保険者である組合員の互選した互選議員が半数です。

　理事長は健康保険組合の代表者です。事業主の選定した組合会議員である理事のうちから、理事の選挙で決められます。

では、令和4年の問題をどうぞ！

【問5-C】

　健康保険組合の監事は、組合会において、健康保険組合が設立された適用事業所（設立事業所）の事業主の選定した組合会議員及び被保険者である組合員の互選した組合会議員のうちから、それぞれ１人を選挙で選出する。なお、監事は、健康保険組合の理事又は健康保険組合の職員と兼ねることができない。

【解答】

【問5-C】　〇

　健康保険組合の監事の任務は、「健康保険組合の業務の執行及び財産の状況を監査」することです（第22条第4項）

　事業主の選定した選定議員と被保険者である組合員の互選した互選議員のうちから、それぞれ１人が選出されます。

　監事には中立が求められるため、理事又は健康保険組合の職員と兼務できません。

過去問をどうぞ！

①【R1年出題】

　健康保険組合の理事の定数は偶数とし、その半数は健康保険組合が設立された適用事業所（以下「設立事業所」という。）の事業主の選定した組合会議員において、他の半数は被保険者である組合員の互選した組合会議員において、それぞれ互選する。理事のうち１人を理事長とし、設立事業所の事業主の選定した組合会議員である理事のうちから、事業主が選定する。

②【H22年出題】

　健康保険組合の監事は、組合会において、設立事業所の事業主の選定した組合会議員及び被保険者である組合員の互選した組合会議員のうちから、それぞれ１人を選挙することになっており、監事のうち一人は理事または健康保険組合の職員を兼ねることができる。

【解答】

①【R1年出題】　×

　健康保険組合の理事は、事業主の選定した組合会議員と被保険者である組合員の互選した組合会議員が半々で構成されています。代表者である理事長は、設立事業所の事業主の選定した組合会議員である理事のうちから、「理事が選挙」します。「事業主が選定」は誤りです。

②【H22年出題】　×

　中立的な立場が求められる監事については、理事または健康保険組合の職員を兼ねることはできません。

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https://youtu.be/-19svYRiSUU

　出産手当金は、出産の日(出産の日が出産の予定日後であるときは、出産の予定日)以前42日(多胎妊娠の場合は、98日)から出産の日後56日までの間、労務に服さなかった期間について支給されます。

　資格喪失時に、出産手当金を受けている（又は受ける条件を満たしている）場合は、要件を満たせば退職後も継続して出産手当金を受けることができます。

　条文を読んでみましょう。

※被保険者の資格を喪失した日まで1年以上被保険者であった者で、資格を喪失した際に出産手当金の支給を受けているもの（又は支給要件を満たしているもの）は、退職後も、被保険者として受けることができるはずであった期間、継続して同一の保険者から出産手当金の給付を受けることができます。

では、令和4年の問題をどうぞ！

【問5-D】

　被保険者の資格を喪失した日の前日まで引き続き１年以上被保険者（任意継続被保険者、特定退職被保険者又は共済組合の組合員である被保険者ではないものとする。）であった者が、被保険者の資格を喪失した日より6か月後に出産したときに、被保険者が当該出産に伴う出産手当金の支給の申請をした場合は、被保険者として受けることができるはずであった出産手当金の支給を最後の保険者から受けることができる。

【解答】

【問5-D】　×

　出産手当金の支給を受けることはできません。「その資格を喪失した際に出産手当金の支給を受けている」という要件を満たしていないからです。

過去問をどうぞ！

【H24年出題】

　被保険者資格が喪失日（任意継続被保険者の資格を取得した者にあっては、その資格を取得した日）の前日までの間引き続き1年以上であった者が、被保険者の資格喪失後6か月以内に出産したときは、被保険者として受けることができるはずであった期間、継続して同一の保険者から出産手当金を受けることができる。

【解答】

【H24年出題】　×

　資格喪失後の出産手当金の継続給付は、「資格を喪失した際に出産手当金の支給を受けている」ことが条件です。問題文のような「資格喪失後6か月以内に出産」だけでは要件は満たしません。

★なお、資格喪失後6月以内に出産した場合は、要件を満たせば、『出産育児一時金』の支給が受けられます。

　条文を読んでみましょう。

　最後の保険者から受けることができるのは、出産手当金ではなく、「出産育児一時金」ですので注意してください。 

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https://youtu.be/AzEAudgv7DE

　まず、健康保険の被保険者に関する保険料額を確認しましょう

・介護保険第２号被保険者である被保険者　→　一般保険料額と介護保険料額との合算額

・介護保険第２号被保険者である被保険者以外の被保険者　→　一般保険料額

※「一般保険料額」は、各被保険者の標準報酬月額及び標準賞与額にそれぞれ一般保険料率(基本保険料率＋特定保険料率)を乗じて得た額です。

※「介護保険料額」は、各被保険者の標準報酬月額及び標準賞与額にそれぞれ介護保険料率を乗じて得た額です。

（法第156条）

　今日のテーマは「介護保険料率」の定め方です。

条文を読んでみましょう。

　介護保険第2号被保険者は、介護保険法で、40歳以上65歳未満の医療保険加入者と定義されています。介護保険第2号被保険者である健康保険の被保険者は、健康保険料といっしょに介護保険料を徴収されます。

　そのため、介護保険料率は、「介護保険第２号被保険者」である被保険者の総報酬額の総額をもとに定められます。

では令和4年の問題をどうぞ！

【問4-C】

　全国健康保険協会が管掌する健康保険の被保険者に係る介護保険料率は、各年度において保険者が納付すべき介護納付金(日雇特例被保険者に係るものを除く。)の額を前年度における当該保険者が管掌する介護保険第２号被保険者である被保険者の標準報酬月額の総額及び標準賞与額の合算額で除して得た率を基準として、保険者が定める。

【解答】

【問4-C】　×

　介護保険料率は、「介護納付金」÷「当該年度における介護保険第２号被保険者である被保険者の総報酬額の総額の見込額」で得た率を基準として、保険者が定めます。

　分子は、前年度の実績ではなく、「当該年度」における当該保険者が管掌する介護保険第２号被保険者である被保険者の総報酬額の総額の「見込額」となります。

　なお、「総報酬額」とは、「標準報酬月額及び標準賞与額の合計額」です。

※介護保険第2号被保険者の介護保険料の流れを確認しましょう。

　介護保険第2号被保険者の介護保険料は、医療保険者が徴収し、社会保険診療報酬支払基金を通して、市町村に交付されます。

　なお、介護保険第1号被保険者の保険料は、介護保険法のルールによって、市町村が徴収します。

では、過去問をどうぞ！

【H29年出題】※改正による修正あり

　介護保険料率は、各年度において保険者が納付すべき介護納付金（日雇特例被保険者に係るものを除く。）の額を当該年度における当該保険者が管掌する介護保険第２号被保険者である被保険者の総報酬額の総額の見込額で除して得た率を基準として、保険者が定める。なお、本問において特定被保険者に関する介護保険料率の算定の特例を考慮する必要はない。

【解答】

【H29年出題】※改正による修正あり　　〇

　介護保険料率は、毎年度、決定されます。

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　「出産手当金」と「傷病手当金」の両方の支給要件を満たした場合、どちらの支給が優先されるでしょうか？

　条文を読んでみましょう。

　出産手当金と傷病手当金の両方を受給できる期間は、出産手当金を優先し、出産手当金が支給され、傷病手当金は支給されません。

　ただし、傷病手当金と出産手当金は、支給を始める日が違いますので、1日あたりの支給額が異なる場合があります。その場合、出産手当金の額が傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。

では、令和4年の問題をどうぞ！

【問2-C】

　出産手当金の支給要件を満たす者が、その支給を受ける期間において、同時に傷病手当金の支給要件を満たした場合は、出産手当金の支給が優先され、支給を受けることのできる出産手当金の額が傷病手当金の額を上回っている場合は、当該期間中の傷病手当金は支給されない。

【解答】

【問2-C】　〇

　出産手当金と傷病手当金の両方の支給要件を満たした期間は、出産手当金の支給が優先されます。

・出産手当金の額　>　傷病手当金の額　→　その期間中の傷病手当金は支給されません

・出産手当金の額　<　傷病手当金の額　→　差額が支給されます

過去問をどうぞ！

①【H24年出題】

　傷病手当金の受給中に出産手当金が支払われるときは、傷病手当金の支給が優先され、その期間中は出産手当金の支給は停止される。

②【H30年出題】

　出産手当金の支給要件を満たす者が、その支給を受ける期間において、同時に傷病手当金の支給要件を満たした場合、いずれかを選択して受給することができる。

【解答】

①【H24年出題】　×

　傷病手当金と出産手当金が逆です。

傷病手当金の受給中に出産手当金が支払われるときは、「出産手当金」の支給が優先され、その期間中は「傷病手当金」の支給は停止されます。

②【H30年出題】　×

　出産手当金と傷病手当金の両方の支給要件を満たした期間は出産手当金が優先されます。選択制ではありません。

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https://youtu.be/3OPB7RyJQno

　健康保険の保険給付は「労災保険法の規定による業務災害」以外の疾病、負傷若しくは死亡又は出産に関して行われます。労災保険からの給付が受けられない場合は、健康保険の給付が受けられます。

　なお、労災保険は労働者を保護するための保険ですので、法人の役員としての業務に起因する傷病等については、労災保険からは保険給付が行われません。

　しかし、被保険者等が法人の役員である場合は、法人の役員としての業務に起因する負傷等は、健康保険の保険給付でも対象外となっています。

　法人の役員の業務上の負傷は、使用者側の責に帰すべきものなので、労使折半の健康保険から保険給付を行うことが適当でないと考えられるからです。

（参考：H25.8.14事務連絡　全国健康保険協会あて厚生労働省保険局保険課通知)

　では、条文を読んでみましょう。

被保険者等(被扶養者も含みます)が法人の役員である場合に、その法人の役員としての業務に起因する負傷等については、原則として保険給付の対象外となります。

　ただし例外に注意してください。「被保険者の数が5人未満である適用事業所に使用される法人の役員としての業務で厚生労働省令で定めるもの」は保険給付の対象になります。

　ちなみに、厚生労働省令で定めるものは、『厚生労働省令で定める業務は、当該法人における従業員(同条に規定する法人の役員以外の者をいう。)が従事する業務と同一であると認められるものとする。』とされています。（則第52条の2）

では、令和4年の問題をどうぞ！

【問2-A】

　被保険者の数が５人以上である適用事業所に使用される法人の役員としての業務（当該法人における従業員が従事する業務と同一であると認められるものに限る。）に起因する疾病、負傷又は死亡に関しては、傷病手当金を含めて健康保険から保険給付が行われる。

【解答】

【問2-A】　×

　法人の役員としての業務（当該法人における従業員が従事する業務と同一であると認められるものに限る。）に起因する疾病、負傷又は死亡に関して健康保険から保険給付が行われるのは、被保険者の数が「５人未満」である適用事業所に使用される場合です。

過去問をどうぞ！

①【H26年出題】

　被保険者の数が５人未満である適用事業所に使用される法人の役員としての業務（当該法人における従業員が従事する業務と同一であると認められるものに限る。）に起因する疾病、負傷又は死亡に関しては、傷病手当金を含めて健康保険から保険給付が行われる。

②【H30年出題】

　被保険者が５人未満である適用事業所に所属する法人の代表者は、業務遂行の過程において業務に起因して生じた傷病に関しても健康保険による保険給付の対象となる場合があるが、当該法人における従業員（健康保険法第53条の２に規定する法人の役員以外の者をいう。）が従事する業務と同一であると認められるものとされている。

【解答】

①【H26年出題】　〇

　傷病手当金も保険給付の対象になるのがポイントです。

②【H30年出題】　〇

　役員の業務内容が、当該法人の従業員が従事する業務と同一であると認められない場合は、健康保険の給付対象にはなりません。 

（H25.8.14事務連絡　全国健康保険協会あて厚生労働省保険局保険課通知)

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https://youtu.be/Pw6Q27RgDtE

　任意継続被保険者は健康保険の保険料を納付する義務があります。

　今日は、任意継続被保険者の保険料をみていきましょう。

では、条文を読んでみましょう。

　例えば、健康保険の被保険者が10月17日に退職した場合、その翌日に資格を喪失します。資格喪失日の前日まで継続して2か月以上被保険者であって、資格を喪失した日から20日以内に保険者に申出をした場合、10月18日に任意継続被保険者の資格を取得します。

　その場合、任意継続被保険者の保険料は、10月から算定されます。初めて納付すべき保険料（10月分）の納期限は、保険者が指定する日です。

では、令和４年の問題をどうぞ！

【問2-D】

　任意継続被保険者となるためには、被保険者の資格喪失の日の前日まで継続して２か月以上被保険者(日雇特例被保険者、任意継続被保険者、特例退職被保険者又は共済組合の組合員である被保険者を除く。)でなければならず、任意継続被保険者に関する保険料は、任意継続被保険者となった月から算定する。

【解答】

【問2-D】　〇

　任意継続被保険者に関する保険料は、任意継続被保険者となった月から算定されます。

　例えば10月17日に退職した場合は、在職中の保険料は資格喪失月の前月の9月分まで徴収され、任意継続被保険者としての保険料は10月分からとなります。

過去問をどうぞ！

【H30年出題】

　一般の被保険者に関する保険料は、翌月末日までに、納付しなければならない。任意継続被保険者に関する毎月の保険料は、その月の10日までに納付しなければならないが、初めて納付すべき保険料については、被保険者が任意継続被保険者の資格取得の申出をした日に納付しなければならない。

【解答】

【H30年出題】　×

　任意継続被保険者に関する保険料について、初めて納付すべき保険料については、「保険者が指定した日」までに納付しなければなりません。

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https://youtu.be/UepwuE9Y54o

　今日のテーマは、健康保険法・審査請求と訴訟との関係です。

では、条文を読んでみましょう。

今日は、「審査請求と訴訟との関係」に注目します。

・第189条について

　「被保険者の資格」、「標準報酬」、「保険給付」に関する処分に不服がある場合は→社会保険審査官に審査請求→社会保険審査会に再審査請求という流れになっています。

・第192条について

　「被保険者の資格、標準報酬又は保険給付に関する処分の取消しの訴えは、当該処分についての審査請求に対する社会保険審査官の決定を経た後でなければ、提起することができない。」となっていて、審査請求に対する社会保険審査官の決定に不服がある場合は、再審査請求をしないで、「処分の取り消しの訴え」を提起することができます。

・ちなみに第190条について

　「保険料等の賦課若しくは徴収の処分又は滞納処分に不服がある者は、社会保険審査会に対して審査請求をすることができる。」とされています。こちらは、社会保険審査会に審査請求をしないで、直接、処分の取り消しの訴えを提起することができます。

では、令和4年の問題をどうぞ！

【問７-C】

　被保険者の資格、標準報酬又は保険給付に関する処分に不服がある者は、社会保険審査官に対して審査請求をし、その決定に不服がある者は、社会保険審査会に対して再審査請求をすることができる。当該処分の取消しの訴えは、当該処分についての審査請求に対する社会保険審査官の決定前でも提起することができる。

【解答】

【問７-C】　×

　被保険者の資格、標準報酬又は保険給付に関する処分の取消しの訴えは、当該処分についての「審査請求に対する社会保険審査官の決定を経た後」でなければ、提起することができません。

　被保険者の資格、標準報酬又は保険給付に関する処分についての審査請求に対する社会保険審査官の決定の後は、「社会保険審査会に再審査請求」をすることもできますが、再審査請求せずに、処分の取消しの訴えを提起することもできます。

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https://youtu.be/QD4uqxy6wrI

　同一の疾病又は負傷について、介護保険法の規定による給付を受けることができるときは、健康保険の給付は行われません。

　今日は、健康保険と介護保険の調整を確認しましょう。

　では、条文を読んでみましょう。

　「介護保険法」の給付が優先されます。

では、過去問をどうぞ！

①【H29年出題】

　被保険者に係る療養の給付は、同一の傷病について、介護保険法の規定によりこれに相当する給付を受けることができる場合には、健康保険の給付は行われない。

②【H22年出題】

　被保険者に係る療養の給付または入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費もしくは家族訪問看護療養費の支給は、同一の疾病、負傷または死亡について、介護保険法の規定によりこれらに相当する給付を受けることができる場合には、行わない。

【解答】

①【H29年出題】　〇

　同一の傷病について、介護保険法の給付を受けることができる場合には、介護保険が優先し、健康保険の療養の給付は行われません。

②【H22年出題】　×

　問題文の「同一の疾病、負傷または死亡」に注目してください。介護保険法には、「死亡」に関する給付がありませんので、死亡については健康保険との調整は行われません。

では令和4年の問題をどうぞ！

【問1-D】

　介護保険適用病床に入院している要介護被保険者である患者が、急性増悪等により密度の高い医療行為が必要となったが、当該医療機関において医療保険適用病床に空きがないため、患者を転床させずに、当該介護保険適用病床において療養の給付又は医療が行われた場合、当該緊急に行われた医療に係る療養については、医療保険から行うものとされている。

【解答】

【問1-D】　〇

　介護保険適用病床に入院している要介護被保険者である患者が、急性増悪等により密度の高い医療行為が必要となった場合については、当該患者を医療保険適用病床に転床させて療養を行うことが原則です。

　しかし、患者の状態、当該病院又は診療所の病床の空き状況等により，患者を転床させず、当該介護保険適用病床において緊急に医療行為を行う必要のあることが想定され、このような場合については，当該病床において療養の給付又は医療が行われることは可能であり、この場合の当該緊急に行われた医療に係る給付については、医療保険から行うものであること、とされています。

（平成１８年４月２８日　老老発第0428001号・保医発第0428001号）

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https://youtu.be/iiPzoIwqrDo

　今日のテーマは「移送費」です。

さっそく条文を読んでみましょう。

★移送費とは？

　負傷、疾病等により移動が困難な患者が医師の指示により一時的、緊急的な必要性があって移送された場合に、その経済的な出費について補填を行い、必要な医療が受けられることを可能にするとの考え方から、現金により支給されます。

　なお、通院など一時的、緊急的とは認められない場合については、移送費の支給の対象とはなりません。

参照：H6.9.9保険発第119号・庁保険発第9号

令和4年の問題をどうぞ！

【R4問3-イ】　

　被保険者が療養の給付(保険外併用療養費に係る療養を含む。)を受けるため、病院又は診療所に移送されたときは、保険者が必要であると認める場合に限り、移送費が支給される。移送費として支給される額は、最も経済的な通常の経路及び方法により移送された場合の費用により保険者が算定した額から3割の患者自己負担分を差し引いた金額とする。ただし、現に移送に要した金額を超えることができない。

【解答】

【R4問3-イ】　×

　移送費には一部負担金はありませんので、「3割の患者自己負担分を差し引いた」の部分が誤りです。

　なお、移送費は、最も経済的な通常の経路及び方法により移送された場合の費用に基づいて算定した額の範囲での実費が支給されます。

では、過去問もどうぞ！

【H24年出題】

　被保険者が療養の給付（保険外併用療養費に係る療養を含む。）を受けるため、病院又は診療所に移送されたときは、保険者が必要であると認める場合に限り、移送費が支給される。この金額は、最も経済的な通常の経路及び方法により移送された場合の費用により算定した金額となるが、現に移送に要した費用の金額を超えることができない。

【解答】

【H24年出題】　〇

　移送費の金額は、最も経済的な通常の経路及び方法により移送された場合の費用で算定した額の範囲内での実費です。

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https://youtu.be/ODypXz3gGKQ

　令和4年の健康保険の択一式は、長文問題が多く12ページのボリュームでした。

　問題文を読むときは、まず「キーワード」を見つけ出すことが大切です。

では、今日は、「被保険者証」の問題を解いてみましょう。

まず、条文を読んでみましょう。

　被保険者の資格取得の確認を行ったときは、協会（又は健康保険組合）は、被保険者証を被保険者に交付します。

　被保険者証は「保険者から事業主に送付」→「事業主から被保険者に送付」の流れが原則です。

　ただし、保険者が支障がないと認めるときは、保険者から直接、被保険者に送付することもできます。（テレワークの普及等に対応した柔軟な事務手続きを可能とするため、令和3年に改正されました。）

　また、任意継続被保険者については、保険者から直接任意継続被保険者に送付されます。

　資格喪失の場合は、事業主は遅滞なく被保険者証を回収し、保険者に返納します。この場合、被保険者は5日以内に被保険者証を事業主に提出しなければなりません。

　任意継続被保険者の場合は、本人が、5日以内に保険者に返納します。

では、令和4年の問題をどうぞ！

①【R4年問1-C】　

　事業主は、被保険者が資格を喪失したときは、遅滞なく被保険者証を回収して、これを保険者に返納しなければならないが、テレワークの普及等に対応した事務手続きの簡素化を図るため、被保険者は、被保険者証を事業主を経由せずに直接保険者に返納することが可能になった。

②【R4年問2-E】

　保険者は、被保険者（任意継続被保険者を除く。）に被保険者証を交付しようとするときは、これを事業主に送付しなければならないとされているが、保険者が支障がないと認めるときは、これを被保険者に送付することができる。

【解答】

①【R4年問1-C】　×

(被保険者証の返納の問題)

　資格喪失の場合は、事業主が遅滞なく被保険者証を回収して、これを保険者に返納しなければなりません。返納の場合は、後半部分の「被保険者は、被保険者証を事業主を経由せずに直接保険者に返納することが可能になった。」という例外規定はありません。

②【R4年問2-E】　〇

(被保険者証の交付の問題)

　被保険者証の交付については、テレワークの普及等に対応した柔軟な事務手続きを可能とするため、保険者が支障がないと認めるときは、保険者から被保険者に対して被保険者証を直接交付することが可能です。

解説動画はこちらからどうぞ！毎日コツコツYouTubeチャンネル

https://youtu.be/VKJyQ8Y-ubc

　令和4年の健康保険の選択式は、４つが数字でした。

短時間労働者に対する適用について

　短時間労働者に対する厚生年金保険・健康保険の適用拡大が平成28年10月1日より実施されています。

◎「1週の所定労働時間」及び「1月の所定労働日数」が、同一の事業所に使用される通常の労働者の所定労働時間及び所定労働日数の4分の3以上(以下「4分の3基準」といいます。)である労働者については、厚生年金保険・健康保険の被保険者となります。

◎　4分の3基準を満たさない場合でも、以下の①から⑤までの5つの要件を満たす短時間労働者については、厚生年金保険・健康保険の被保険者となります。

①　1週の所定労働時間が20時間以上であること。

②　雇用期間が継続して1年以上見込まれること。

③　月額賃金が8.8万円以上であること。

④　学生でないこと。

⑤　以下のいずれかの適用事業所に使用されていること

(i)　特定適用事業所

(ii)　労使合意により事業主が適用拡大を行う旨の申出を行った特定適用事業所以外の適用事業所(国又は地方公共団体の適用事業所を除く。)

(iii)　国又は地方公共団体の適用事業所

令和4年10月以降の改正について

※②の雇用期間要件が廃止されます。

※「特定適用事業所」の企業規模要件が、500人超える企業から、「100人」を超える企業に引き下げられます。

参照：短時間労働者に対する健康保険・厚生年金保険の更なる適用拡大に係る事務の取扱いに関するQ＆A集の送付について（令和4年3月18日事務連絡）

★令和4年は、「８８，０００円以上」が問われました。

保険外併用療養費について

　保険外併用療養費は、評価療養、患者申出療養、選定療養を受けたときが対象です。

　令和4年の選択式では、厚生労働省告示に掲げられている第1号から第11号までの選定療養のうち、4号と7号からの出題でした。

　4号は「病床数が２００以上の病院について受けた初診(他の病院又は診療所からの文書による紹介がある場合及び緊急その他やむを得ない事情がある場合に受けたものを除く。)」、7号は、「別に厚生労働大臣が定める方法により計算した入院期間が１８０日を超えた日以後の入院及びその療養に伴う世話その他の看護(別に厚生労働大臣が定める状態等にある者の入院及びその療養に伴う世話その他の看護を除く。)」です。

★「200以上」と「180日」が問われました。

同時に2以上の事業所に使用される場合の手続きについて

　被保険者が同時に2以上の事業所に使用される場合の手続の問題です。

　保険者が2以上ある場合は、被保険者は、被保険者の保険を管掌する保険者を選択しなければなりません。

　その場合、「健康保険・厚生年金保険　被保険者所属選択・２以上事業所勤務届」を、同時に2以上の事業所に使用されるに至った日から10日以内に提出します。提出先は、全国健康保険協会を選択しようとするときは「厚生労働大臣」に、健康保険組合を選択しようとするときは、「健康保険組合」です。　

　全国健康保険協会の適用と徴収の業務は、厚生年金保険とセットになりますので、「厚生労働大臣」が行います。

解説動画はこちらからどうぞ！毎日コツコツYouTubeチャンネル

https://youtu.be/D_zzVTR0ZWw

任意継続被保険者の資格喪失を確認しましょう。

条文の空欄を埋めてみましょう。

【解答】

A　２年

B　船員保険

C　その申出が受理された日の属する月の末日

ポイント！

※第7号は改正で追加されました。

　任意継続被保険者本人の申出により、資格を喪失することが可能になりました。

　保険者に申し出た場合において、その申出が受理された日の属する月の末日が到来したときの「翌日」（＝受理された日の翌月1日）に資格を喪失します。

　例えば、8月20日に資格喪失の申出が受理された場合は、9月1日が資格喪失日となります。

※「翌日」喪失が原則ですが、第4号から第6号に該当した場合は、「当日」に資格を喪失します。

・　被保険者となったとき。→　当日喪失

・　船員保険の被保険者となったとき。　→　当日喪失

・　後期高齢者医療の被保険者等となったとき。　→　当日喪失

過去問をどうぞ！

①【H26年出題】

　任意継続被保険者は、後期高齢者医療の被保険者となった日の翌日からその資格を喪失する。

②【H30年出題】

　任意継続被保険者が75歳に達し、後期高齢者医療の被保険者になる要件を満たしたとしても、任意継続被保険者となった日から起算して2年を経過していない場合は、任意継続被保険者の資格が継続するため、後期高齢者医療の被保険者になることはできない。

③【H29年出題】

　任意継続被保険者に関する保険料の納付期日は、初めて納付すべき保険料を除いてはその月の10日とされている。任意継続被保険者が初めて納付すべき保険料を除き、保険料を納付期日までに納めなかった場合は、納付の遅延について正当な理由があると保険者が認めたときを除き、その翌日に任意継続被保険者の資格を喪失する。

④【H27年出題】

　任意継続被保険者が保険料（初めて納付すべき保険料を除く。）を納付期日までに納付しなかったときは、納付の遅延について正当な理由があると保険者が認めた場合を除き、督促状により指定する期限の翌日にその資格を喪失する。

【解答】

①【H26年出題】　×

　後期高齢者医療の被保険者となったときは、「その日」に任意継続被保険者の資格を喪失します。

②【H30年出題】　×

　任意継続被保険者が75歳に達し後期高齢者医療の被保険者となったときは、その日に任意継続被保険者の資格を喪失します。2年を経過していなくても、任意継続被保険者の資格を喪失し、後期高齢者医療の被保険者となります。

③【H29年出題】　〇

　任意継続被保険者が保険料（初めて納付すべき保険料を除く）を納付期日までに納めなかった場合は、納付の遅延について正当な理由があると保険者が認めたときを除き、その翌日に任意継続被保険者の資格を喪失します。

　なお、任意継続被保険者の保険料の納付期日は、その月の10日です。

※初めて納付すべき保険料について　

「初めて納付すべき保険料」の納付期日は、「保険者が指定する日」です。

「初めて納付すべき保険料をその納付期日までに納付しなかったときは、その者は、任意継続被保険者とならなかったものとみなす。ただし、その納付の遅延について正当な理由があると保険者が認めたときは、この限りでない。」とされています。

④【H27年出題】　×

　「督促状により指定する期限の翌日」ではなく、納付期日（その月の10日）の翌日に資格を喪失します。 

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https://youtu.be/55hF3DeLN94

　任意継続被保険者は、自己の負担する保険料を納付する義務を負います。

　任意継続被保険者に関する保険料の納付期日は、その月の10日（初めて納付すべき保険料については、保険者が指定する日）です。

　今回は、任意継続被保険者の保険料の「前納」を確認しましょう。

過去問をどうぞ！

①【R2年出題】

　任意継続被保険者は、将来の一定期間の保険料を前納することができる。この場合において前納すべき額は、前納に係る期間の各月の保険料の額の合計額である。

②【H26年出題】

　任意継続被保険者が保険料を前納する場合は、４月から９月まで若しくは10月から翌年３月までの６か月間又は４月から翌年３月までの１２か月間を単位として行うものとなっているが、当該６か月又は１２か月の間において、任意継続被保険者の資格を喪失することが明らかである者については、当該６か月間又は１２か月間のうち、その資格を喪失する日の属する月の前月までの期間の保険料について前納を行うことができる。

③【H22年選択式】　※修正あり

１　任意継続被保険者は、将来の一定期間の保険料を前納することができる。前納された保険料については、前納に係る期間の＜　A　＞が到来したときに、それぞれの月の保険料が納付されたものとみなす。

　任意継続被保険者は、保険料を前納しようとするときは、前納しようとする額を前納に係る期間の＜　B　＞までに払い込まなければならない。

　前納すべき保険料額は、当該期間の各月の保険料の額から政令で定める額を控除した額とする。政令で定める額は、前納に係る期間の各月の保険料の合計額から、その期間の各月の保険料の額を＜　C　＞による複利現価法によって前納に係る期間の最初の月から当該各月までのそれぞれの期間に応じて割り引いた額の合計額を控除した額とする。

　保険料の前納期間は、４月から９月まで、もしくは10月から翌年３月までの6か月間又は４月から翌年３月までの１２か月間を単位として行うものとされているが、例えば、任意継続被保険者の資格を取得した月が4月であった場合、最も早く前納を行うことができる前納に係る期間の初月は、＜　Ｄ　＞である。

 【解答】

①【R2年出題】　×

　前納の場合、保険料の割引があります。

②【H26年出題】　〇

　前納の期間の単位は、「４月から９月まで」、「10月から翌年３月まで」の６か月間又は「４月から翌年３月まで」の１２か月間です。

　しかし、例外もあります。

・途中で任意継続被保険者の資格を取得した者

→　資格を取得した日の属する月の翌月分からの期間

・資格を喪失することが明らかである者

→　資格を喪失する日の属する月の前月分までの期間

③【H22年選択式】　※修正あり

Ａ　各月の初日

Ｂ　初月の前月末日　　（則第139条第1項）

Ｃ　年4分の利率

D　　5月

Aについて

　前納された保険料は、前納期間の「各月の初日」にその月分の保険料が納付されたとみなされます。

※国民年金の場合は、「各月が経過した際」に、その月分の保険料が納付されたとみなされます。

Bについて

　「4月から9月までの6か月間」、「4月から翌年3月までの12か月間」の期限は、3月末日、「10月から翌年3月までの6か月間」の期限は、9月末日です。

Dについて

　途中で資格取得した場合は、前納できるのは、資格を取得した日の属する月の翌月分からの期間となりますので、初月は5月となります。期間は、「5月から9月まで」又は、「5月から翌年3月まで」です。

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https://youtu.be/ftSkMNn38tE