他の法令による保険給付を受けることができる場合の健康保険の調整規定をみていきます。

条文を読んでみましょう。

過去問をどうぞ！

①【H28年出題】

　被保険者が副業として行う請負業務中に負傷した場合等、労働者災害補償保険の給付を受けることのできない業務上の傷病等については、原則として健康保険の給付が行われる。

【解答】

①【H28年出題】　〇

　健康保険では、「労働者災害補償保険法に規定する業務災害」以外の疾病、負傷、死亡、出産に関して保険給付を行います。

 被保険者が副業として行う請負業務中に負傷した場合や、被扶養者が請負業務やインターンシップ中に負傷した場合など、労働者災害補償保険の給付を受けることのできない業務上の傷病等については、健康保険の給付が行われます。

（H25.8.14事務連絡）

②【H30年出題】

　被保険者が通勤途上の事故で死亡したとき、その死亡について労災保険法に基づく給付が行われる場合であっても、埋葬料は支給される。

【解答】

②【H30年出題】　×

　「被保険者に係る療養の給付等は、同一の疾病、負傷又は死亡について、労働者災害補償保険法の規定によりこれらに相当する給付を受けることができる場合には、行わない。」となります。

　被保険者が通勤途上の事故で死亡し、その死亡について労災保険法に基づく給付を受けることができる場合は、健康保険の埋葬料は支給されません。

③【H29年出題】

被保険者に係る療養の給付は、同一の傷病について、介護保険法の規定によりこれに相当する給付を受けることができる場合には、健康保険の給付は行われない。

【解答】

③【H29年出題】　〇

　療養の給付は、同一の傷病について、介護保険法の規定によりこれに相当する給付を受けることができる場合には、健康保険の給付は行われません。

④【H22年出題】

　被保険者に係る療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給は、同一の疾病、負傷または死亡について、介護保険法の規定によりこれらに相当する給付を受けることができる場合には、行わない。

【解答】

④【H22年出題】　×

　「同一の疾病、負傷または死亡について」の部分が誤りです。「同一の疾病又は負傷について」となります。

　介護保険法には、「死亡」に関する給付がありません。

　「死亡」については、介護保険の給付と調整されませんので、健康保険の給付が行われます。

⑤【R5年出題】

　被保険者に係る療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、家族療養費、家族訪問看護療養費若しくは家族移送費の支給は、同一の疾病又は負傷について、他の法令の規定により国又は地方公共団体の負担で療養又は療養費の支給を受けたときは、その限度において、行わない。

【解答】

⑤【R5年出題】　〇

　「被保険者に係る療養の給付等は、同一の疾病又は負傷について、他の法令の規定により国又は地方公共団体の負担で療養又は療養費の支給を受けたときは、その限度において、行わない。」となります。

⑥【H30年出題】

　被保険者に係る所定の保険給付は、同一の傷病について、災害救助法の規定により、都道府県の負担で応急的な医療を受けたときは、その限度において行われない。

【解答】

⑥【H30年出題】　〇

　災害救助法の目的は、「災害が発生し、又は発生するおそれがある場合において、国が地方公共団体、日本赤十字社その他の団体及び国民の協力の下に、応急的に、必要な救助を行い、災害により被害を受け又は被害を受けるおそれのある者の保護と社会の秩序の保全を図ること」です。

　同一の傷病について、災害救助法の規定により、都道府県の負担で応急的な医療を受けたときは、その限度において健康保険の保険給付は行われません。

⑦【H16年出題】

　生活保護法による医療扶助と健康保険による保険給付が併用される場合は、健康保険による保険給付が優先され、費用のうち健康保険による保険給付が及ばない部分について、医療扶助の対象となる。

【解答】

⑦【H16年出題】　〇

　健康保険による保険給付は、生活保護法による医療扶助に優先して行われます。

健康保険による保険給付が及ばない部分が、生活保護法による医療扶助の対象となります。

（生活保護法第4条第2項）