まず、「保険外併用療養費」の制度を確認しましょう。

　条文を読んでみましょう。

　例えば、自己負担割合3割の被保険者が先進医療を受け、トータルの医療費が80万円でそのうち先進医療に係る費用が30万円だった場合で考えてみましょう。

　通常の治療なら「療養の給付」として支給される部分が、「保険外併用療養費」として支給されます。

　本人は、15万円＋30万円＝45万円を負担します。

　ちなみに、保険診療の一部負担金に当たる部分は、高額療養費の対象となります。

では、令和4年の問題をどうぞ！

【問4-D】

　患者自己負担割合が3割である被保険者が保険医療機関で保険診療と選定療養を併せて受け、その療養に要した費用が、保険診療が30万円、選定療養が10万円であるときは、被保険者は保険診療の自己負担額と選定療養に要した費用を合わせて12万円を当該保険医療機関に支払う。

【解答】

【問4-D】　×

　保険診療と選定療養を併せて受けた場合は保険外併用療養費の対象となります。

　保険診療30万円のうち自己負担額は3割の9万円で、21万円が保険外併用療養費として支給されます。また、選定療養の10万円は全額自己負担です。

　被保険者が保険医療機関に支払う額は、9万円＋10万円＝19万円です。

では、過去問をどうぞ！

①【H28年出題】

　被保険者が予約診療制をとっている病院で予約診療を受けた場合には、保険外併用療養費制度における選定療養の対象となり、その特別料金は、全額自己負担となる。

②【H28年出題】

　患者申出療養とは、高度の医療技術を用いた療養であって、当該療養を受けようとする者の申出に基づき、療養の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として厚生労働大臣が定めるものをいい、被保険者が厚生労働省令で定めるところにより、保険医療機関のうち、自己の選定するものから患者申出療養を受けたときは、療養の給付の対象とはならず、その療養に要した費用については保険外併用療養費が支給される。

【解答】

①【H28年出題】　〇

　予約診療は選定療養の対象となります。

　特別料金は全額自己負担です。通常の治療の部分は、一部負担金に相当する部分は本人が負担しますが、残りは保険外併用療養費として保険給付が行われます。

②【H28年出題】　〇

　患者申出療養を受けたときは、療養の給付の対象にはなりません。療養の給付と同じ範囲の部分は、保険外併用療養費として支給されます。